口服药物镇痛在胸腔镜肺楔形术后镇痛中的应用研究

郭大为，张志豪，肖怀清，兰 纲，王细勇，金晓辉，胡晓懿

(中国人民武装警察部队海警总队医院，浙江 嘉兴 314000)

随着经济的发展和手术器械的不断更新，肺部手术逐步走向微创化。对于肺原位癌或微浸润癌，目前应用最广的术式为单孔胸腔镜肺楔形切除术。该术式操作相对简单，手术时间短，创伤小，恢复快，辅以良好的术后镇痛，可以达到较好的加速康复目标[1]。然而临床上从传统的开胸到单孔胸腔镜，胸部手术惯用的镇痛模式一直是以舒芬太尼静脉自控镇痛泵为基础的联合镇痛。基于单孔胸腔镜肺楔形切除手术微创、恢复快的特点，本研究拟探索一种非静脉镇痛的术后镇痛模式，即术中胸椎旁神经阻滞联合术后口服曲马多，镇痛效果良好。报告如下：

1资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年1月期间在我院胸外科行单孔胸腔镜下肺楔形切除术的96例患者作为研究对象，按患者入院编号用随机数字表法将其分为A组(胸椎旁神经阻滞联合口服曲马多)和B组(舒芬太尼静脉自控镇痛泵)各48例。本研究经医院伦理委员会审核通过，纳入该研究患者自愿接受调查，术前签署知情同意书。2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法

所有患者术前实施全身麻醉，均实施双腔气管插管及静脉吸入复合麻醉。 患者均接受单孔胸腔镜手术，于腋前线第4或5肋间切口3～4cm 作为操作孔。所有患者均不撑开肋骨；术中使用相同品牌内镜用一次性肺组织切割吻合器。手术结束前A组患者在胸腔镜直视下给予切口所在肋间及上下各一肋间胸椎旁神经阻滞。注入5～10mL 0.5%罗哌卡因，可见壁层胸膜明显膨胀隆起，确认阻滞良好。术后麻醉清醒后3h开始口服镇痛药物曲马多缓释片，起始剂量为0.1g Q12h，若VAS评分大于3时可酌情加量，最大剂量为0.2g Q12h。B组患者采用经静脉自控镇痛，配置：舒芬太尼2μg/kg+生理盐水混合至120mL，负荷量2mL，持续输注量2mL/h，患者自控镇痛0.5mL，锁定时间为15min。所有患者术后均放置一根24F引流管，并于72h内拔除。

1.3 观察指标

术后6h、12h、18h，24h、36h，48h静息和咳嗽VAS疼痛评分(0 分无痛，1～2分偶轻微疼痛，3～4分经常有轻微疼痛，5～6 分偶有明显疼痛但可以忍受，7～8 分经常有明显疼痛但可以忍受， 9～10 分疼痛难以忍受)及不良反应(包括头晕头痛、恶心呕吐、低血压、肺部感染)的发生率。由不知晓实验分组的同一麻醉医生观察并记录。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点静息及咳嗽时VAS评分

经简单效应分析，与术后6h时比较，2组患者术后18～48h患者静息及咳嗽时VAS评分均有明显下降(P<0.05)；A组患者术后6～48h静息时及咳嗽时VAS评分与B组比较，差异无统计意义(P>0.05)。 见表2。

表2 2组患者术后不同时间点静息和咳嗽时VAS评分

2.2 术后不良反应及并发症

A组术后不良反应发生率稍低于B组，但差异无统计学意义(χ2=1.018，P=0.311)。2组术后均无呼吸抑制和局麻药物中毒等不良反应。见表3。

表3 2组术后48h内不良反应及并发症比较[n(%)]

2.3 术后镇痛费用

A组患者术后镇痛平均费用(75±22)元，B组患者平均费用(400±96)元，A组术后镇痛费用显著低于B组(t=22.146，P<0.001)。

3 讨论

相比传统开胸大切口及多孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜手术的创伤明显减小，尤其是对于仅仅行肺部楔形病灶切除的患者，术后恢复快。而随着加速康复理念的深入，术后疼痛的管理更加凸显，其关系到患者围术期并发症的发生率以及患者的生活质量，因此，选择合适的术后镇痛方式非常重要。单孔胸腔镜下肺楔形切除手术术后疼痛主要来源于手术切口周围组织损伤和炎症反应，术中对肋间神经和血管的压迫以及术后患侧肺膨胀牵拉所致[2-3]。传统的模式多是以使用舒芬太尼静脉镇痛泵为基础的联合模式镇痛[4]，起效较快，镇痛效果良好，但由于阿片类药物存在个体反应差异，易出现中枢性呼吸抑制或者镇痛不足，及恶心呕吐、尿潴留、胃肠道蠕动减慢等副作用，很难实现最佳镇痛效果和最小副作用的结合。

曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，影响痛觉传递而产生镇痛作用。无抑制呼吸作用，依赖性小，镇痛作用显著。另外有一定的镇咳作用，不影响组胺释放，无致平滑肌痉挛作用。临床研究证实，曲马多联合局部麻醉药使用，能提高局麻药的镇痛效果[5]。

本研究结果显示，2组患者术后48h内静息及咳嗽时VAS评分比较，差异无统计意义(P>0.05)；由此提示胸椎旁神经阻滞联合术后口服曲马多镇痛模式术后静息状态下的镇痛效果与传统静脉镇痛模式相仿。但咳嗽状态下24h后镇痛效果相对于静脉镇痛有所减弱，但此时患者VAS分值不高，患者均尚能耐受。为了解决这一问题，目前已有不少学者做出尝试。据报道，采用程序化间歇单次输注连续胸椎旁阻滞方法，对单侧胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果确切[6]。

另外，从操作和经济成本上考虑，胸椎旁神经阻滞联合术后口服曲马多的非静脉镇痛模式存在一定的优势。术后仅需要口服药物，简单方便，且费用经济。虽然有少部分患者存在口服药物后恶心呕吐现象，经分析，原因可能是术前麻醉诱导时导致胃胀气，并非曲马多的药物反应。

综上所述，胸脊柱旁神经阻滞联合术后口服曲马多非静脉镇痛模式在单孔胸腔镜肺楔形切除术后48h内镇痛效果良好，且操作简单、经济实用、并发症发生率低。