动机性访谈对维持性血液透析患者自我管理能力的影响

周美玲，许秀君，陈燕芳，吕伟丽，焦梅芳，沈华娟

(浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院，浙江 杭州 310014)

动机性访谈(motivational interviewing, MI)是以患者为中心的访谈教育方法，帮助患者发现并克服自身矛盾心理，促进其行为改变[1]。目前MI已被广泛应用于慢性病管理中，在改善患者依从性等方面效果显著[2]。血液透析患者在日常生活中已经有自我管理的意识与行为，但是由于缺乏相关的知识、技能和强烈的自我管理动机，患者在自我管理过程中仍然存在种种问题。研究显示，血液透析患者的自我管理现状处于中等或偏低水平[2-3]。本研究旨在将MI应用在维持性血液透析患者中，评价MI对维持性血液透析患者自我管理能力的影响效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利抽样选取2016年3月至2018年3月本中心维持性血液透析患者100例。纳入标准：(1)年龄18～85岁；(2)每周3次，隔日血液透析；(3)透析时间≥3月；(4)具有小学以上文化程度；(5)非住院的血液透析患者；(6)自愿参与研究者。排除标准：(1)本中心连续透析时间<3月；(2)精神异常或语言交流有障碍者。所有研究对象按照透析时间进行分组，每周一、三、五透析为干预组50例，每周二、四、六透析为对照组50例。研究过程中无患者退出。干预组男35例，女15例；年龄(65.28±11.96)岁；透析时间(65.24±36.63)月；初中以下6例，高中20例，大学及以上24例；自体内瘘35例，移植内瘘2例，带隧道带涤纶套导管13例。对照组中男40例，女10例；年龄(65.42±12.09)岁；透析时间(66.92±35.62)月；初中以下8例，高中16例，大学及以上26例；自体内瘘32例，移植内瘘3例，带隧道带涤纶套导管15例。2组患者在性别、年龄、文化程度、透析时间、通路类型等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预组 (1)组建MI干预团队。由4名血透专科护士和1名透析医生组成。(2)制定个性化MI干预计划。每月1次，月中实施，共干预6次，第一次进行基线资料收集，干预6次后再评估。(3)实施MI措施。大约40～60 min/次。透析治疗开始1h后在床边实施一对一的动机性访谈。访谈分4个阶段。第l阶段(10min)：引导患者自由阐述目前存在的主要问题，把自己的想法、观点说出来，从而锁定访谈的主题。如最近体重控制的怎么样?血压稳定吗？等。第2阶段(10～15min)：针对提出的容量等方面问题，请患者说明自己采取的措施及结果，这些措施对自身健康状况的影响等，促进患者去反思，访谈者不进行干预。该阶段主要是依据患者的认知寻找其容量控制不佳等问题的动机。如您每次都重的特别多? 为什么?想过后果吗?等。第3阶段(15～25min)：探讨解决方案。和患者一起商讨解决办法，访谈者用透析相关理论来指导患者，帮助患者分辨行为误区，认可有益的容量控制的行为措施，如针对以上问题，您觉得该怎么去解决?这样做会给您带来什么? 等。该阶段访谈者可以请身边的典型案例患者现身说法，帮助患者找到适合自己的解决问题方法。 第4阶段(10 min)：重点评估患者问题解决方案的可操作。如 您对这个方案的实施有多大的信心?您认为如果按照这个方案去做，还有什么困难吗? 因人制宜，根据患者情况对新问题的解决方案进行讨论并对原有方案进行逐步调整，以确保患者实施的可操作性。

1.2.2 对照组 责任护士对患者进行指导式教育和知识讲座 1次/月，首次发放教育手册。教育内容为血液透析相关的疾病知识。

1.3 评价指标

1.3.1 自我管理能力 血液透析患者自我管理量表采用内地学者引进调试后量表[5]，包括伙伴关系、问题解决、情绪处理及实施自我照顾活动4个维度，采用4级评分法，从1～4分，分别表示从不、偶尔、经常及总是，分值范围20～80分，分值越高表示自我管理行为越好。本研究中总量表的Cronbach’s α系数为0.811，各维度的Cronbach’s α系数分别为0.736～0.829。

1.3.2 体重管理 透析间期体重增加(inter-dialysis weight gain，IDWG)：IDWG计算方法为本次透析前体重与干体重(患者体内无水潴留，也没有脱水时的体重，是患者透析结束时希望达到的体重)的差值。体重测量由中心专职人员在透析等待区用固定的医用体重秤进行测量。干预前IDWG值取入组前2周患者IDWG测量数据的均值，干预后IDWG值取实施动机性访谈6个月后2周IDWG测量数据的均值，IDWG均值≤干体重5%为体重管理达标，IDWG均值>干体重5%为体重管理不达标。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料采用均数、标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率来表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者自我管理得分比较

干预前2组患者自我管理得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预6个月后干预组得分高于对照组(P<0.05)，干预组得分在干预前后组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后2组患者自我管理能力及各维度得分比较分)

* 干预组干预前后比较，t=17.031,P=0.001; **对照组干预前后比较t=1.692,P=0.847

2.2 2组患者透析间期体重管理达标比较

干预前2组患者透析间期体重增加比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预6个月后干预组透析间期体重增加和体重管理达标率优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2干预前后2组患者透析间期体重管理达标比较

n干预前透析间期体重增加(X±S, kg)体重管理达标[n(%)]干预后透析间期体重增加(X±S, kg)体重管理达标[n(%)]干预组 502.66±0.9831(62%)2.30±0.7342(84%)对照组 502.69±0.9230(60%)2.64±0.9433(66%)t/χ2 -0.1540.042-2.0084.318P 0.8820.8410.0410.011

3 讨论

3.1 MI对维持性血液透析患者自我管理能力的影响

本研究显示，接受MI的患者自我管理能力总分及维度评分都得到明显提高(P<0.05)。说明MI实施有助于改善患者的自我管理能力，与国内外研究一致[6-7]。尤其解决问题和实施自我照顾活动2个维度的评分提高显著。研究显示血液透析患者过渡到有效的自我管理行为可能要经历多重障碍，患者缺乏积极与医护人员讨论治疗和日常生活行为转变的意识；患者对咨询健康信息和自我照护行为的自信心不足[8-9]。本研究中实施MI，以患者为中心，将疾病知识与患者个体情况结合起来，激发患者的主观能动性，帮助患者意识到自身不良行为可能造成的后果，与患者共同制定解决方案，引导并鼓励患者积极参与到行为改变的计划中，激发患者的责任感，主动进行自我管理，增强行为改变的信心，进一步强化患者坚持健康生活方式的行为，并使这一行为得到维持，从而提高了患者的自我管理能力。

3.2 MI对维持性血液透析患者体重管理的影响

本研究显示，实施6个月MI，患者的IDWG均值(2.66±0.98)kg下降到(2.30±0.73)kg(P<0.05)，体重管理的达标率从62%提高到84%(P<0.05)。表明实施MI可以改善患者透析间期体重管理能力，与王晶等研究相一致[10]。维持性血液透析患者体重管理水平偏低[11]，患者对液体和饮食摄入依从性不佳，透析间期体重增加超过干体重的5%，需要医护人员专业指导。本研究中实施一对一MI，根据患者个体情况，讲解体重管理知识，与患者共同制定体重管理方案，指导患者养成记录饮食及血压等数据的习惯，在数据中发现问题，指导患者正确评估饮水和饮食的摄入量，将透析间期体重的增加控制在合理范围(干体重3%～5%)，从而减少透析期间并发症的发生。

综上所述，动机性访谈可以提高维持性血液透析患者的自我管理能力和减少透析期间体重增加，提高体重管理达标率，从而改善患者生活质量，值得在临床上推广。