不孕症合并子宫内膜异常增生10例临床分析

吕晓兰 王文吉 蔡建芳 王铁英 全秀平

【摘 要】目的：探讨以促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）为主的治疗不孕症合并子宫内膜异常增生的临床效果。方法：回顾性分析2014年1月至2017年12月泰州妇产医院收治的10例不孕症合并子宫内膜异常增生的临床资料。结果：治疗3个周期后复查子宫内膜病理已完全逆转6例（60%），5个周期后完全逆转1例（10%），6个周期后完全逆转3例（30%），即3～6个周期后内膜逆转率达100%。经处理后足月妊娠分娩6例（60%），1例分娩2年后复发，复发率为10%。结论：对有强烈生育意愿的不孕症合并子宫内膜异常增生者，经积极的综合药物治疗处理，可取得良好的结局，是一个较好的选项。

【关键词】不孕症;子宫内膜异常增生;促性腺激素释放激素激动剂;妊娠

文章编号：WHR2019052210

近年来女性不孕症的发病率呈上升的趋势，我国发病率达7%～10%[1]，其病因是多方面的，子宫内膜增生症占子宫内膜因素不孕症的10%[2]。本文作者回顾性分析了2014年1月至2017年12月泰州妇产医院收治的以促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗为主的10例不孕症合并子宫内膜异常增生的患者，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月至2017年12月本院收治的不孕症且内膜活检提示子宫内膜复杂性增生伴或不伴不典型增生10例。年龄22～43岁;患有多囊卵巢综合征（PCOS）8例;体质量指数（BMI）23～33kg/m2;术前多次早卵泡期B超示内膜厚度8～17mm;镜下见息肉样增生6例、内膜凹凸不平4例、宫底中央2cm大小的赘生物1例;所有患者均行腹腔镜探查，术中发现子宫内膜异位症4例，疑似子宫腺肌症3例;所有患者的配偶精液检查正常，且均无GnRH-a的使用禁忌证，自愿选择保留生育功能，并签署知情同意书;病例入选标准[3]：1）有强烈要求保留生育能力的愿望;2）年龄<45岁;3）无药物或妊娠禁忌证;4）有良好的依从性;5）有及时随访并进行定期病理检查的条件。排除标准：1）子宫内膜单纯性增生;2）子宫内膜癌。

1.2 方法

术前相关化验检查均无手术禁忌证，内膜病理提示：复杂性增生4例、复杂性伴不典型增生6例;均自愿选择药物保守治疗：以GnRH-a为主要治疗3～6个周期;并根据患者有无胰岛素抵抗、BMI等给予二甲双胍1000～1500mg/d，连续服用至妊娠停药;同时指导低脂饮食、有氧运动等生活方式。治疗中超声密切监测子宫内膜，3个周期后再予以宫腔镜下活检，如内膜未完全逆转，再予以2～3个周期的GnRH-a治疗，待内膜恢复正常，月经复潮后予以促排卵处理：月经周期的第3～5d口服克罗米芬100mg×5d，周期的第12d开始监测卵泡情况，酌情加用尿促腺素，直至卵泡成熟，指导同房。

2 结果

3个周期后复查子宫内膜病理已完全逆转6例，5个周期后完全逆转1例，6个周期后完全逆转3例，即治疗3～6个周期后内膜逆转率达100%。经处理后有6例已怀孕至足月分娩，成功率为60%，未孕的4例患者均行6个周期的促排卵处理但未能成功，后有3例往外院行体外受精-胚胎移植（IVF-ET），1例仍在本院行促排卵中。

足月分娩的6例中复杂性增生3例、复杂性伴不典型增生3例，且其中1例子宫内膜复杂性增生患者经过治疗后妊娠并于2015年5月足月分娩（住院号201505141），2017年超声随访提示子宫内膜异常增厚，活检病理提示复杂性增生，复发率为10%;4例未孕的患者中复杂性增生1例、复杂性不典型增生3例。

3 讨论

正常胚胎着床的基础是有合适的子宫内膜，即良好的子宫内膜容受性[4];姚元庆等[5]报道IVF-ET的成功包括两大因素，胚胎、子宫内膜及两者间的容受性，其中子宫内膜增生性病变是胚胎着床失败的因素之一;子宫内膜增生症是雌激素依赖性疾病，不孕症中内膜增生症多发生于内异症及排卵障碍患者[6];由于长期排卵障碍，子宫内膜受雌激素单一的刺激，缺少孕激素的作用，易发生子宫内膜过度或异常增生，其中复杂性增生伴或不伴不典型增生对生育影响较大，使生育率下降。2014年6月于桂清报道子宫内膜增生性不孕症中复杂性增生占14.6%，不典型增生占10%[7]，因此需要积极处理过度异常增生的内膜。这类有生育要求的患者无论是否达到不孕症的诊断标准，都需要积极处理，促其早日完成生育[8]。

目前保守治疗子宫内膜增生症的方法较多，通常治疗6个月后增生内膜多数能转变为正常，但寻求一种副作用小，使用方便，患者舒适性及依从性好，提高同时合并内异症患者的妊娠效果，有待于笔者进一步临床研究和探索。子宫内膜不典型增生的保守治疗以高效孕激素为主，但服药时间长、有一定的肝肾功能副损害及血栓性疾病的风险，患者的依从耐受性差;宫内放置曼月乐环，也是目前治疗子宫内膜复杂性及不典型增生的可选的方法，效果优于单用孕激素[9]，但其放置6个月内部分人有点滴出血，影响年轻患者的信心;有文献[10]报道GnRH-a通过对下丘脑-垂体-卵巢轴的降调节作用，减少卵巢来源的雌激素，使增生的内膜发生萎缩。该药作为子宫内膜异位症经典治疗药物，具有效果好，停药后短期内可恢复排卵的优点。有报道[11]认为长效GnRH-a通过改善宫腔和盆腔内环境，对内异症及子宫腺肌症有明显的抑制作用，从而提高子宫内膜的容受性及妊娠率;笔者经过GnRH-a处理后有良好的妊娠结局可能和这种改善有关;对于肥胖、肝功能异常不能耐受大剂量孕激素的子宫内膜复杂性增生伴或不伴不典型增生的患者，可单独或联合使用GnRH-a，使用过程中需注意低雌激素症状。本研究的患者治疗过程中均有轻度低雌激素症状，但能耐受，可能和笔者病例中大都只使用了3个疗程有关。治疗中笔者还根据有无胰岛素抵抗同时使用二甲双胍治疗，增加机体对胰岛素的敏感性，降低BMI及雄激素，减少了外源性雌激素的来源。本研究中合并有PCOS的8例，同时予以二甲双胍，达到了很好的效果，与苏椿淋等[12]报道的：二甲双胍联合其他药物治疗PCOS合并子宫内膜不典型增生取得完全逆转的满意效果相一致;同时指导患者健康的生活方式，对纠正PCOS异常代谢有一定作用。笔者对所有病例均采用促排卵与指导同房相结合，怀孕率及足月分娩率达到60%。当患者完成生育后笔者仍注重主动随访、监测子宫内膜，一旦发现异常，则及时作出相应的适合的处理，本组病例中即有1例产后2年复发子宫内膜异常增生。

总之，对于不孕症合并子宫内膜异常增生者，笔者主张积极处理，对有强烈生育意愿的患者，选择综合药物治疗方法，可以取得良好的结局。另外由于笔者现有的病例较少，还需要扩大样本量，有待进一步总结和随访。

参考文献

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