妊娠期糖尿病发病机制及营养治疗进展

王家家

【摘 要】目的：我国妊娠期糖尿病（GDM）的发病率达到17.5%，且有上升的趋势。GDM的研究受到国内外研究者的高度关注，营养治疗是妊娠期糖尿病最基本的治疗方法，本文作者就妊娠期糖尿病发病机制和诊断、妊娠期糖尿病的临床营养治疗进行阐述。

【关键词】妊娠期糖尿病;营养;治疗

文章编号：WHR2019031068

[Abstract] The incidence of gestational diabetes mellitus in China is 17.5%， and it is on the rise. The research of gestational diabetes is highly concerned by researchers at home and abroad. Nutritional therapy is the most basic treatment for gestational diabetes. The author of this paper expounds the pathogenesis， diagnosis and clinical nutritional therapy of gestational diabetes.

[Key words]Gestational diabetes mellitus; Nutrition; Treatment

妊娠期首次发现或发生的糖耐量异常的疾病称为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），我国的发病率达到17.5%，且有上升的趋势[1-2]。随着妊娠期糖尿病全球发病率不断上升，营养治疗是一种经济、可行的能有效控制孕产妇血糖，促进胎儿正常生长的方式。传统的观点是严格限制所有种类的碳水化合物摄入，这种方法在控制血糖的同时，容易增加孕妇的焦虑并且依从性差。许多孕妇饮食用脂肪代替碳水化合物，不仅增加了体内游离脂肪酸（FFA）的含量，而且加重孕妇的胰岛素抵抗（IR），促进胎儿体内多余脂肪的增加。越来越多的妊娠女性被诊断为GDM并伴有轻度的高血糖时，才会进行营养治疗。GDM的研究受到国内外研究者的高度关注，营养治疗是妊娠期糖尿病最基本的治疗方法，本文作者就妊娠期糖尿病发病机制和诊断、妊娠期糖尿病的临床营养治疗进行阐述。

1 妊娠期糖尿病发病机制

1.1 遗传因素

近些年来的研究发现，GDM的发病主要与HLA-Ⅱ类基因、磺脲类受体1（SUR1）基因、尾加压素Ⅱ（UrotensinⅡ，UⅡ）基因和葡萄糖激酶（Glucokinase，GCK）基因等4种基因有关，其中HLA-Ⅱ基因是目前发现的与糖尿病易感性关联最强的遗传基因[3-4]。

1.2 胰岛素抵抗

有研究表明，GDM患者及其胎儿体内的胰岛素含量及胰岛素抵抗指数都比妊娠期非糖尿病患者高[5]。孕妇随着孕周的增加，胰岛素抵抗不断增加，此时β细胞加强胰岛素分泌以代偿不断增加的胰岛素抵抗，但是GDM患者胰岛素分泌指数显著低于非GDM患者[6]。GDM患者胰岛素抵抗程度和分泌能力比非GDM患者高，但其不能补偿胰岛素抵抗的增加，反而加重胰岛素抵抗，导致GDM发生。GDM患者产后容易发生糖尿病的风险，其出生后的子代会有糖耐量异常、胰岛素抵抗、2型糖尿病的风险。

1.3 脂肪因子和炎性因子

炎性因子介导胰腺β细胞功能障碍是糖尿病发病机制之一，而肿瘤坏死因子α、干扰素γ、白细胞介素1β和C反应蛋白等炎性因子可通过引起β细胞凋亡导致细胞功能障碍[7]。活性氮自由基、氧自由基等氧化应激产物和瘦素、脂联素等脂肪因子在GDM的發生中有重要作用[8]。Lobo等[9]研究结果表明，GDM早期患者的脂肪因子水平与正常的孕妇不同，这表明GDM孕妇可能有更多的炎症因素。以上脂肪炎性因子干扰了胰岛素的敏感性、影响了胰岛素的抗炎活性、内皮功能以及炎症反应，参与机体的生理过程。目前的研究发现，脂肪因子表达异常是胰岛素抵抗的原因之一。

2 临床营养治疗

2.1 能量摄入

控制总能量摄入是糖尿病营养治疗的首要原则，目的是使患者维持或达到理想体质量，这将有利于糖尿病患者的病情控制。对于妊娠期糖尿病的孕妇而言，若孕前体质量偏低，建议孕中晚期增加能量摄入，而孕早期无须增加能量摄入。有研究表明妊娠期糖尿病患者怀孕前BMI过大会增加患者妊娠期血糖水平[10]。GDM孕妇营养干预时，应保证母亲和胎儿的最佳营养状况，摄入足够的能量，达到并维持机体正常的血糖水平，同时避免饥饿性酮症发生。能量摄入的多少影响孕期体质量的变化，孕早期增重不足和过多均可能增加GDM发生风险，孕早期可能是影响GDM发生的关键时期[11]。

2.2 碳水化合物和膳食纤维

碳水化合物的摄入与2型糖尿病的关系一直备受关注。日本的队列研究结果表明，GDM孕早期筛查阳性与碳水化合物摄入量呈负相关[12]。而其他的研究表明，同正常饮食孕妇相比，给予低糖饮食的孕妇妊娠结局无明显变化，Cypryk等研究发现，给予GDM孕妇患者高糖类和低糖类饮食后，两组孕妇都未产生尿酮体阳性结局，且妊娠结局一样，但是为了保证孕期血糖水平的正常，可以将糖类分为3餐以及2～4次零食，为防止夜间酮症酸中毒症的发生，可以选择在夜间加餐[13]。Walsh等研究表明，对于非GDM孕妇，同正常饮食相比，低GI饮食对于巨大儿发生的危险并无改变，但是其对于孕期体质量增加和糖耐量受损有益[14]。

膳食纤维是多糖的一种，其优点是不产生热能、降低胰岛素抵抗，从而改善胰岛素敏感度。膳食纤维存在于五谷杂粮、水果等食物中，每日碳水化合物摄入增多无形中伴随着膳食纤维的摄入增多，使得胰岛素敏感性增加，有研究表明高膳食纤维疗法可降低糖耐量异常[15]。GDM孕妇患者摄入膳食纤维也是有益的，有研究表明，每日增加膳食纤维的摄入，可以降低GDM发病的风险，对于GDM孕妇患者，每日增加1/3粗粮，其空腹血糖和餐后2h血糖水平比对照组下降幅度增加，在正常营养治疗的GDM患者饮食中加入足量的膳食纤维，对于其血糖控制有重要意义[16]。有证据表明，高质量的碳水化合物的摄入能控制餐后葡萄糖，降低游离脂肪酸（FFA），降低胰岛素的抵抗作用，并减少婴儿肥胖。因此，高质量碳水化合物、低脂肪、适当的热量摄入和当地的饮食习惯相结合，可以提高孕产妇的依从性。

2.3 蛋白质

美国糖尿病学会（American Diabetes Associati，ADA）推荐的一般成人糖尿病患者每天摄入的蛋白质应当占总能量的15%～20%，对于血糖水平未调节到最佳水平的患者，应该适当增加蛋白质的摄入量，但是不要超过一般人群摄入量。建议孕妇在按每日1.0g/kg摄入蛋白质的基础上，孕早期每日再增加5g蛋白质摄入，孕中期每日增加15g蛋白质摄入，孕晚期每日增加20g蛋白质摄入。不同种类的蛋白质在人体内消化吸收率是不一样的，对于孕妇，要选择易于消化吸收的蛋白质，如鱼、肉、蛋、奶等富含优质蛋白质的食物。一般情况下，动物蛋白必须氨基酸含量高且品种齐全。有研究表明，孕妇过多摄入红肉和香肠等导致GDM发病的可能性增加，但是高植物蛋白如坚果摄入，使得孕妇GDM发病风险可能降低[17-19]。

2.4 脂肪

一般情况下，正常成人每天摄入的脂肪含量应占总能量的35%～40%，胆固醇每天摄入不超过0.3g，GDM患者每天最好不超过0.2g。有研究表明，怀孕期间增加鱼肝油不能减少GDM发病危险[20]。脂肪酸分为饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸等3种类型。Ⅱ型糖尿病发病与过多摄入饱和脂肪酸有关，动物实验发现，当膳食富含饱和脂肪酸時，可以降低机体胰岛素敏感性，当膳食富含n-3多不饱和脂肪酸时能够改变摄入饱和脂肪酸引起的胰岛素抵抗，但是n-6多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸对于改变胰岛素抵抗效果不明显[21]。

有试验研究将SD大鼠塑造GDM模型后，分为对照组、低热量组、低热量多不饱和脂肪酸组，结果发现，增加大鼠饮食中多不饱和脂肪酸后，能够改善大鼠的胰岛素抵抗和高脂血症[22]。建议糖尿病患者每周吃鱼次数不少于2次以增加n-3不饱和脂肪酸，尽量避免反式不饱和脂肪酸的摄入以降低血液中低密度脂蛋白胆固醇含量，增加高密度脂蛋白胆固醇含量，促进脂质代谢。

2.5 维生素和矿物质

怀孕期间，对钙（Ca）、磷（P）、铁（Fe）、维生素A（Vitamin A）、维生素D（Vitamin D）、维生素B6（Vitamin B6）、维生素B12（Vitamin B12）等矿物质和维生素的需要量均有增加，在孕期，适量增加富含上述物质的食物的摄入。目前，对于孕期使用铁补充剂补充铁含量对GDM发病是否有风险是存在争议的，有研究认为孕前和早孕期补充铁剂可能会增加GDM发病风险，也有研究认为铁摄入不会影响GDM发病[23-26]。硒（Se）具有类似胰岛素的作用，能够促进葡萄糖转运，保证胰岛素结构的完整性，使其促进糖代谢、降低尿糖和血糖的功能。有动物实验表明，给予鼠富硒膳食能降低胰岛素抵抗[27]。郑慧敏的研究也表明GDM孕妇硒含量比血糖正常的孕妇低[28]。有研究发现GDM孕妇血清25-羟维生素D水平较低，25-羟维生素D缺乏可能通过增加胰岛素抵抗影响糖代谢[29]。

3 小结

妊娠糖尿病与遗传、年龄、妊娠期体质量等因素相关。GDM不仅会影响孕妇的身体健康，更重要的是对胎儿造成不利影响及危害。临床数据显示，80%妊娠糖尿病患者通过营养治疗可改善妊娠结局。营养疗法是一种单一的治疗方法，它适合所有的GDM患者。迄今为止的证据表明，高质量复合碳水化合物的最佳混合物，具有较低的升糖潜力、较低的脂肪和适当的蛋白质，有很好的血糖控制和胰岛素抵抗作用，改善脂血症，并可能对血管产生有益的影响。低GI饮食可减少对胰岛素的需求并减少餐后高血糖症。国际糖尿病联盟认为营养治疗是治疗和预防妊娠期糖尿病的重要措施，近年我国也加强了对医学营养治疗教育的普及。

综上所述，在对妊娠期糖尿病患者进行营养治疗时，应制定个体化的营养治疗方案，以达到改善妊娠结局的效果。未来的研究需要更好地了解精确营养是否对妊娠期糖尿病者有益，以及大量营养素成分对胎儿的影响。

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