结肠癌合并肠梗阻老年患者外科手术治疗预后的影响因素分析

吴秋明，吕俊生，林秋疃，马松

北京市顺义区医院普外科，北京101300

结肠癌属于临床上常见的消化系统恶性肿瘤，患者早期可无明显临床症状，中晚期时因肿瘤侵袭出现腹痛、腹胀、血便、排便习惯改变及贫血等临床表现[1-2]。近年来，结肠癌的发病率呈明显升高趋势，其中老年患者较多。与年龄较轻患者相比，老年患者一般状态较差，因基础疾病较多导致预后更差。肠梗阻是结肠癌患者常见的首发症状，临床上首选的治疗方案是手术解除梗阻同时切除原发肿瘤病灶。尽管如此，结肠癌合并肠梗阻老年患者预后仍较差，肠梗阻也是临床上表现不明显且术前较难确认的消化道疾病且外科术后并发症的发生率显著升高，增加结肠癌治疗难度[3-4]。因此改善结肠癌合并肠梗阻老年患者预后仍是临床上面临的挑战，本研究探讨结肠癌合并肠梗阻老年患者外科手术治疗的预后及其影响因素，为临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至2018年12月北京市顺义区医院收治的结肠癌患者。纳入标准：①均符合《结直肠癌诊疗规范》中结肠癌的诊断标准[5]，并经过病理学确诊；②合并有肠梗阻的患者存在腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气或排便等临床表现，X线腹部平片可见充气扩张的肠管；③临床病理分期为Ⅰ～Ⅲ期；④患者一般状况良好，可以承受外科手术。排除标准：①合并有消化道其他部位、肺部、血液及神经系统的良恶性肿瘤患者；②合并有严重的肝功能不全（高于丙氨酸转氨酶参考值2倍）、肾功能异常（血肌酐＞133 umol/L）、心功能Ⅱ级及以上等系统性功能障碍的患者；③患者生存时间不足半年。根据纳入、排除标准，共纳入82例结肠癌患者，男性47例，女性35例，年龄61～84岁，平均（72.9±7.8）岁。根据是否合并肠梗阻进行分组，分为合并肠梗阻（n=44）及未合并肠梗阻（n=38），收集两组患者的临床资料。

1.2 治疗方法

未合并肠梗阻的患者术前经过肠道准备后根据肿瘤位置行姑息性或根治性切除术。合并肠梗阻的患者入院后给予对症支持治疗，积极治疗合并症，纠正水电解质紊乱，合理使用抗生素预防感染，进行胃肠道减压。选取手术体位及切口探查腹内情况。患者在全身麻醉下行剖腹探查术，根据结肠癌肿瘤病灶及肠梗阻的具体位置行结肠减压和结肠灌洗。患者首选一期肠切除吻合，无法耐受根治性切除术的患者进行姑息性手术如单纯造瘘或短路手术。患者术后持续胃肠道减压，给予静脉营养治疗，积极抗感染治疗并严密观察。

高危的Ⅱ期患者（肿瘤细胞低分化、血管神经浸润及淋巴结清扫数量小于12枚的患者）及Ⅲ期患者术后需进行辅助化疗，化疗以5-氟尿嘧啶及奥沙利铂为基础方案，持续六个月。

1.3 观察指标

比较两组患者的基本临床特征（性别、年龄、TNM分期、肿瘤位置、肿瘤直径、肿瘤分化程度、浸润深度、肿瘤类型及手术切除方式）；术后排气时间、术后化疗和术后并发症。

手术当日，所有患者空腹抽取静脉血，测量患者的生化指标[血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）]及肿瘤标志物[癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）]的表达水平。

1.4 随访

所有患者术后每6个月接受门诊、电话等方式随访，患者随访满3年后访视频率为每年一次，生存时间定义为患者从出院到死亡或随访截止的时间。随访时间6～58个月。

1.5 统计学方法

采用SAS21.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；采用Cox回归模型对影响合并及未合并肠梗阻的结肠癌患者预后因素进行分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较

合并及未合并肠梗阻患者的性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤分化程度、浸润深度、肿瘤类型、手术切除方式、术后化疗及术后并发症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的TNM分期、肿瘤直径和术后排气时间的比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

2.2 生化指标及肿瘤标志物比较

合并肠梗阻患者的Hb表达水平明显低于未合并肠梗阻患者，CEA及CA19-9表达水平明显高于未合并肠梗阻患者，差异均有统计学意义（P＜0.01），两组患者的Alb表达水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

2.3 生存情况比较

截至随访结束，合并肠梗阻患者中35例患者死亡，中位生存时间 18.6个月（95%CI：14.38～22.54）；未合并肠梗阻患者中28例患者死亡，中位生存时间36.0个月（95%CI：31.27～40.35）；两组患者的生存结局比较，差异有统计学意义（χ2=64.28，P＜0.01）。

2.4 老年结肠癌患者预后影响因素的多因素分析

将可能与老年结肠癌患者生存时间有关的因素纳入Cox多因素分析，结果显示：≥75岁、合并肠梗阻、TNM分期为Ⅲ期、肿瘤直径≥5 cm、姑息性手术切除方式、有术后并发症、Hb＜80 g/L和CEA≥350 ng/ml是老年结肠癌患者预后的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）

表1 合并及未合并肠梗阻患者的临床资料

表2 合并及未合并肠梗阻患者的生化指标及肿瘤标志物比较

表3 82例老年结肠癌患者预后影响因素的多因素分析

3 讨论

肠梗阻是结肠癌的常见并发症，发生率占15%[6]，随着病程进展，患者肠内压力迅速升高，容易合并其他危重并发症，威胁患者生命，因此急需手术治疗。结肠癌合并肠梗阻时治疗原则以解除梗阻为目的，切除肿瘤改善患者生活质量[7-8]。本研究对合并及未合并肠梗阻的老年结肠癌患者进行外科手术治疗并对预后进行比较，并分析其影响因素，为临床工作提供指导。

本研究显示，患者完成肠道准备行外科手术、术后合理使用抗生素预防感染，并根据患者情况积极纠正贫血、低蛋白血症；患者术中彻底进行胃肠道减压、生理盐水反复冲洗等支持治疗，两组患者的手术切除方式、术后化疗及术后并发症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但合并肠梗阻患者术后排气时间长于未合并肠梗阻患者，说明合并肠梗阻患者术后胃肠道功能恢复较慢[9-10]。

随访结束后，合并肠梗阻患者中位生存时间18.6个月短于未合并肠梗阻患者的36.0个月，Cox多因素分析结果显示合并肠梗阻是老年结肠癌患者预后不良的危险因素，该结果与秦凯强等[11]的研究一致。结肠癌合并肠梗阻患者的不良预后与其临床特征密切相关，因合并肠梗阻患者病变多为晚期，且存在微转移，肠梗阻会增加周围淋巴结微转移的可能，且难以被发现，只有少量病理学医师能够辨别出周围淋巴结的微转移[12]，这将导致肿瘤TNM分期多为Ⅲ期，治疗方案的选取欠佳，最终导致预后不良。同时，结肠癌合并肠梗阻患者病情进展更快，肠内压力增高导致肠管出现严重的炎性水肿；患者多合并有内科疾病，包括水、电解质与酸碱平衡紊乱，低蛋白血症及贫血等，严重者甚至可出现肾功能不全及休克。

TNM分期为Ⅲ期、≥75岁、肿瘤直径≥5 cm、姑息性切除、有术后并发症和CEA≥350 ng/ml是老年结肠癌患者预后的独立危险因素（P＜0.05），翟志伟和顾晋[13]以肿瘤直径为5 cm作为临界值对结肠癌患者预后进行分析，单因素及多因素分析显示肿瘤直径是预后不良的危险因素。肿瘤标志物在结肠癌患者预后评价中亦发挥重要作用，CEA在结肠癌的疗效评价、预后评估及复发转移监测中具有临床应用价值，美国癌症协会推荐将术前CEA水平作为预测结肠癌预后的标准，以补充TNM评价系统[14]。CA19-9亦属于消化道恶性肿瘤的标志物，联合CEA等指标时诊断价值明显提高，但本研究中，合并肠梗阻患者的CA19-9表达水平明显高于未合并肠梗阻患者（P＜0.01），但Cox多因素分析显示，CA19-9表达水平不是预后影响因素，与Feng等[15]研究一致。本研究Cox多因素分析显示，生化指标Hb＜80 g/L是结肠癌患者的一个预后不良因素，研究证明，生化指标Hb与肿瘤体积及浸润深度具有相关性，同时，术前生化指标Hb低于标准值可加重肿瘤细胞缺氧，甚至诱导基因突变，产生侵袭性表型，促进肿瘤进展[16]。手术切除方式的不同也是预后的危险因素，这一结果提示尽早进行外科手术治疗对于改善结肠癌患者预后具有重要意义[17]。值得注意的是，本研究结果显示，合并与未合并肠梗阻患者的TNM分期、肿瘤直径比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），合并肠梗阻的结肠癌患者肿瘤分期高、肿瘤直径较大，表明合并肠梗阻的患者基础状况较差。

综上所述，与未合并肠梗阻的结肠癌患者相比，合并肠梗阻者术后并发症的发生率无明显升高，但患者长期预后较差。