腹腔镜下全胃切除术与开腹全胃切除术后胃癌患者的并发症及手术相关指标分析

曹斌，董元强，陈志强

南京医科大学第一附属医院普外科，南京 210029

在中国，胃癌的发病率和病死率均居同期恶性肿瘤的前列，严重威胁患者的健康和生命[1]。手术切除是胃癌的主要治疗手段。腹腔镜辅助胃癌根治术因其在损伤控制和术后康复等方面的优点而在临床广泛推广和应用[2]。目前，国内外多项研究已证实对于早期和局部进展期胃癌行腹腔镜远端胃切除手术（laparascopic distal gastrectomy，LDG）在安全性和肿瘤根治性方面均优于传统开腹手术[3-4]。随着LDG经验的积累，腹腔镜下全胃切除术（laparascopic total gastrectomy，LTG）也开始在一些大的临床中心逐步开展。根治性全胃切除术在淋巴结清扫和消化道重建方面均比远端胃切除术复杂，因此，在将腹腔镜技术用于根治性全胃切除术之前，应对其手术安全性和肿瘤根治效果进行全面评估。目前，关于LTG在手术安全性和肿瘤根治性方面能否达到与传统开腹全胃切除术（open total gastrectomy，OTG）相似的效果尚无明确的随机对照试验结果，一些单中心回顾性研究的结论也并不一致[5-6]。本研究通过应用改良的Clavien-Dindo分级系统探讨行不同根治性全胃切除的胃癌患者术后并发症的发生情况及手术相关指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—12月南京医科大学第一附属医院收治的胃癌患者。根治性全胃切除术均参照第4版日本胃癌学会制定的《胃癌治疗指南》[7]进行，且手术均由同一治疗组医师完成；均为术前诊断为胃癌的患者；临床资料完整。本研究共纳入221例术前诊断为胃癌的患者，其中，男183例，女38例。根据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）制定的胃癌 TNM 分期标准[8]进行TNM分期：Ⅰ期68例，Ⅱ期60例，Ⅲ期87例，另有6例术后病理证实为炎症患者。根据手术方式的不同将患者分为OTG组（n=114例）和LTG组（n=107）。此外，另有13例患者行近端胃切除术，其中，8例患者行腹腔镜下食管-残胃侧侧吻合术，5例患者行辅助双通道吻合术；由于其消化道重建方法均涉及食管-残端吻合，因此也一并列入分析。

1.2 观察指标

收集全部患者的性别、年龄、术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平、是否行新辅助化疗、是否合并高血压、是否合并糖尿病等基本临床特征；观察全部患者的手术时间、病变部位、术中失血量、吻合方式和有无联合其他器官切除等手术相关指标，肿瘤大小、淋巴结清扫数目等病理学相关指标，以及术后住院时间、住院费用、术后并发症种类及转归情况。

1.3 术后近期并发症的诊断标准

对胃癌术后1个月内（若患者术后1个月仍未出院，则其整个术后住院期间发生的并发症均包括在内）发生的并发症采用改良的Clavien-Dindo分级标准[9]进行分级：Ⅰ级，无需行手术、内镜或药物处理的并发症（如胸腔积液、发热），但可给予镇痛、退热、镇吐、维持水电解质平衡的药物以及物理治疗和敞开切口等处理；Ⅱ级，需给予全胃肠外营养，或输血，或需使用抗生素进行治疗的发热、切口感染等并发症；Ⅲ级，需行外科手术、内镜处理、介入治疗等的并发症，并根据是否需要行全身麻醉分为Ⅲa级（不需要）和Ⅲb级（需要）；Ⅳ级，危及生命的严重并发症，包括需加强监护病房治疗的并发症和中枢神经系统（central nervous system，CNS）并发症，其中，Ⅳa级为仅累及单个器官，Ⅳb级为出现多个器官功能不全；Ⅴ级，患者因并发症而死亡。严重并发症指分级≥Ⅲa级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用Pearsonχ2检验或Fisher确切概率法；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验、方差分析、非参数检验或多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前基本临床特征的比较

OTG组和LTG组患者的性别、年龄、术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平、合并高血压情况、合并糖尿病情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。LTG组和OTG组患者的术前行新辅助化疗情况比较，差异有统计学意义（t=12.964，P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者基本临床特征的比较

2.2 并发症发生情况的比较

术后1个月内，221例患者共发生并发症51例次，并发症总发生率为23.1%（51/221），最常见的并发症是术后发热，其次是胸腔积液和腹腔积液。部分病例可同时发生多种并发症。OTG组共22例患者出现并发症，并发症总发生率为19.30%（22/114），其中，Ⅱ级及以上并发症者17例，Ⅲ级及以上并发症者4例，死亡1例。LTG组共29例患者出现并发症，并发症总发生率为27.10%（29/107），其中，Ⅱ级及以上并发症者20例，Ⅲ级及以上并发症者5例，无死亡病例。LTG组患者胸腔积液和食管吻合口瘘的发生率为10.28%、9.35%，分别高于OTG组患者的2.63%、0.88%，差异均有统计学意义（χ2=5.442、8.369，P＜0.05）；其他并发症、Ⅱ级及以上并发症、Ⅲ级及以上并发症和并发症的总发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者术后并发症的发生情况

2.3 手术相关指标的比较

两组患者的病变部位、是否联合多脏器切除比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的术后住院时间、住院费用、手术时间、肿瘤直径、淋巴结清扫数目比较，差异均有统计学意义（t=7.204、10.620、137.150、15.630、4.674，P＜0.01）；两组患者的术中出血量比较，差异均有统计学意义（χ2=4.947，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者的手术相关指标

3 讨论

胃癌是中国常见的消化道恶性肿瘤之一，多数患者就诊时已发展为进展期胃癌。一项多中心、随机对照临床研究得出结论，对于局部进展期胃癌，由具备丰富经验的团队实施腹腔镜远端胃癌D2根治术是安全可行的[4]。这一结论在肯定了腹腔镜远端胃癌D2根治术可行性的同时也指出了腹腔镜手术是一项对技术要求非常高的手术。外科医师若未经过系统、规范的腹腔镜技术训练就开展腹腔镜胃癌手术，势必会增加术后并发症的发生率。手术并发症的发生率是衡量手术安全性的常用指标。评判标准的统一是进行并发症研究的前提。Clavien-Dindo并发症分级系统以术后并发症的严重程度进行分级，并经过多次改良，其对术后并发症的分级渐趋合理，也更标准化，更具有信度和效度。改良版Clavien-Dindo并发症分级系统[9]已被越来越多的临床医师用于相关专科并发症的研究[10-12]。

本研究采用改良版Clavien-Dindo并发症分级系统对胃癌患者行根治性全胃切除术后的并发症发生情况进行分析，结果发现，腹腔镜手术与传统开腹手术的并发症总发生率相当，Ⅲ级及以上严重并发症的发生率也无明显差异，但LTG组患者胸腔积液和食管吻合口瘘的发生率均高于OTG组患者（P＜0.05），与相关研究结果基本一致[5,13]。本研究中，LTG组患者胸腔积液的发生率高于OTG组患者（P＜0.05），分析其原因可能与食管吻合口的位置和食管吻合口瘘的发生情况有关。既往研究显示腹腔镜手术切口感染的发生率低于开放手术，但本研究结果显示，两组患者切口感染的发生率无明显差异[14]。近年来，腹部手术切口缝合的理念和方法均发生了较大改变，如目前常规使用关腹线关腹，不常规缝合腹膜层，皮下放置负压引流管代替以往的间断缝合等，可能降低开放手术后切口感染的发生率，从而使其与微创手术后切口并发症的差异明显缩小。

术后食管-空肠吻合是腹腔镜全胃或近端胃切除术的关键步骤。有研究发现，胃癌患者行线性切割缝合器吻合术后，食管-空肠吻合口瘘和食管-空肠吻合口狭窄的发生率均较高[15-16]。罗俊等[17]探讨了腹腔镜全胃切除术后食管空肠吻合口瘘的危险因素及处理措施，结果发现，手术吻合方式是影响腹腔镜全胃切除术后并发食管空肠吻合口瘘的独立危险因素之一；11例发生吻合口瘘的患者中，8例患者使用线型切割缝合器（均为LTG组患者），3例患者使用管型吻合器。由于采用线型切割缝合器吻合的Overlap吻合法多需手工缝合共同开口，因此，推测导致LTG组患者较高食管吻合口瘘发生率的原因可能与缝合技术有关。

食管吻合口瘘是全胃切除术后的严重并发症，其既可表现为轻度腹腔感染，也可表现为严重的胸腔感染、腹腔感染、脓毒血症，甚至感染性休克，其治疗应个体化[18]。根据瘘口大小、感染的严重程度可以选择改善引流、内镜下放置覆膜支架或再次手术等治疗方法。本研究中，4例患者发生食管吻合口瘘时腹腔引流管尚未拔除，经过改善引流、配合肠内肠外营养支持及调整抗生素的使用后得以治愈。近年来，计算机断层扫描引导下的穿刺置管引流（CT guided catheter drainage，CGCD）广泛应用于临床。本研究中，6例食管吻合口瘘患者经CGCD处理结合肠内外营养支持获得痊愈，1例患者经CGCD处理后感染得到控制，一般状况良好后转回当地医院继续治疗。

本研究中，OTG组有13例患者接受了术前新辅助化疗，且患者的肿瘤直径明显大于LTG组患者，表明该组患者的总体病情较重。13例接受新辅助化疗的OTG组患者中，仅有1例患者术后发生并发症（胸腔积液和发热），其发生率低于该组患者的并发症总发生率。因此，接受术前新辅助化疗的OTG组患者术后并发症的发生率未上升。术后住院时间、切口并发症和术中出血量等可以反映腹腔镜手术的微创优势。本研究中，两组切口感染的发生率无明显差异，LTG组患者的术后住院时间长于OTG组患者，术中出血量少于OTG组患者。本研究结果未能显示腹腔镜手术的优势，考虑与LTG组较高的食管吻合口瘘发生率有关。术后首次肛门排气时间是反映腹腔镜手术微创优势的另一个指标。术后首次肛门排气时间虽能反映患者肠道功能的恢复情况，但是，本研究认为若腹腔镜手术的优势未体现在患者住院时间的缩短上，认为术后首次肛门排气时间的临床意义有限，加之本研究为回顾性研究，且该指标的数据不全，因此，未纳入分析。

综上所述，本研究为了保证接受不同手术方式胃癌患者的手术质量具有可比性，所有患者均来自于同一手术团队，且非手术团队成员，数据客观、真实。但本研究为单中心回顾性研究，临床资料（如食道下端切除范围、术后通气时间等）尚不够完整，患者病情也不完全一致，结论有待多中心、大样本的前瞻性对照研究进一步验证。腹腔镜全胃切除术对术者手术技术的要求较高，由具有丰富经验的专科医师操作，其安全性与开放手术基本相当，但要掌握好具体的适应证，防止食管吻合口瘘等术后并发症的发生。