腹腔镜直肠癌根治术和开腹直肠癌根治术后直肠癌患者免疫学相关指标的比较

任晓彬，陈香，杨鹏飞

巴中市中心医院1普外科，2产科，四川 巴中 638000

直肠癌是肛肠外科常见的恶性肿瘤，发病率呈逐年上升的趋势[1-2]，手术是其常用且有效的治疗方式，如传统开腹手术和腹腔镜手术。传统开腹手术虽然能够彻底切除病灶，且操作方便，但术中创伤大、术中出血量多、并发症发生率高；腹腔镜手术因具有术中出血量少、创伤轻微、术后疼痛程度轻、术后恢复快和并发症少等优点被广泛应用，是直肠癌的首选术式[3-4]。本研究对腹腔镜直肠癌根治术和传统开腹直肠癌根治术对直肠癌患者的临床疗效、免疫逃逸、胃肠功能及应激反应的影响进行探讨，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年12月至2018年12月巴中市中心医院收治的100例直肠癌患者。纳入标准：①符合直肠癌的诊断标准，术前经病理学及肠镜检查确诊；②无其他器官肿瘤细胞转移或复发；③所有患者均具备根治性手术治疗的指征。排除标准：①既往有放化疗史；②合并严重的心、肝、肾功能不全及凝血功能障碍；③依从性差，不配合治疗。根据随机数字表法将100例直肠癌患者分为观察组（n=55，采用腹腔镜直肠癌根治术）和对照组（n=45，采用常规开腹直肠癌根治术）。观察组中，男30例，女25例；年龄36～72岁，平均（51.04±9.54）岁；肿瘤直径为2～7 cm，平均（4.4±0.7）cm；临床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期28例，Ⅲ期12例。对照组中，男 25例，女 20例；年龄 35～70岁，平均（50.78±10.09）岁；肿瘤直径为2～7 cm，平均（4.3±0.8）cm；临床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期24例，Ⅲ期9例。两组患者的性别、年龄、临床分期和肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法

两组患者术前均常规准备，术后均给予补液等常规治疗，采用相同的化疗方案。观察组患者采用腹腔镜直肠癌根治术进行治疗，麻醉后建立CO2气腹，于脐部周围作1 cm左右观察孔（具体位置以病灶位置为准），将腹腔镜及其他手术辅助治疗器械置入，根据《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》[5]，根据手术方式利用4孔法造穿刺孔。对照组患者采用常规开腹直肠癌根治术进行治疗，麻醉后，依据《中下段直肠癌外科治疗规范》[6]常规分离直肠后壁与骶前间隙、直肠后壁及侧壁。两组均遵循全直肠系膜切除、肿瘤操作非接触、淋巴结彻底清扫等原则严格实施手术。

1.3 观察指标

两组患者均于术前、术后7天清晨空腹采集静脉血5 ml，3500 r/min离心10 min，分离上层血清，置于低温冰箱保存待测。采用酶联免疫吸附法测定患者的血清糖类抗原50（carbohydrate antigen 50，CA50）、糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、糖类抗原 153（carbohydrate antigen 153，CA153）、糖类抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、可溶性人类主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）-Ⅰ类分子链相关基因A蛋白（soluble MHC class I chain-related molecule A，sMICA）、可溶性人类MHC-I类分子链相关基因B蛋白（soluble MHC class I chain-related molecule B，sMICB）、胃泌素（gastrin，GAS）、胃动素（motilin，MTL）、血管活性肠肽（vasoactive intestinal polypeptide，VIP）和血红素加氧酶 -1（heme oxygenase-1，HO-1）的水平。分别采用羟胺法和硫代巴比妥酸法检测超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,，SOD）和丙二醛（malondialdehyde，MDA）的水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤标志物水平的比较

术前，两组患者的 CA50、CA125、CA153和CA19-9水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的CA50、CA125、CA153和CA19-9水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组患者的CA50、CA125、CA153和CA19-9水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者肿瘤标志物水平的比较（U/ml,±s）

表1 两组患者肿瘤标志物水平的比较（U/ml,±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

指标CA50 CA125 CA153 CA19-9时间术前术后术前术后术前术后术前术后观察组（n=55）55.82±13.96 18.89±8.96*49.95±17.63 21.48±8.53*50.47±10.29 21.82±6.22*74.42±20.82 20.71±4.40*对照组（n=45）55.21±11.92 22.10±8.52*49.28±17.20 19.32±9.78*49.30±10.19 20.77±6.75*72.66±17.06 20.80±4.95*

2.2 免疫逃逸相关因子水平的比较

术前，两组患者的sMICA和sMICB水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，观察组患者的sMICA水平低于本组术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后，观察组患者的sMICA水平低于对照组患者，差异有统计学意义（t=2.407，P＜0.05）。术后，两组患者的sMICB水平组间及组内比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

2.3 胃肠功能相关因子水平的比较

术前，两组患者的GAS、MTL和VIP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的GAS、MTL和VIP水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，观察组患者的GAS、MTL和VIP水平明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（t=3.952、14.608、8.246，P＜0.01）。（表3）

表2 两组患者免疫逃逸相关因子水平的比较（±s，ng/L）

表2 两组患者免疫逃逸相关因子水平的比较（±s，ng/L）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与术后对照组比较，P＜0.01

指标时间观察组（n=55）对照组（n=45）sMICA sMICB术前术后术前术后123.65±51.07 89.80±33.55a b 152.04±81.55 141.12±47.22 109.02±44.07 109.62±48.53 175.51±79.80 153.02±62.77

表3 两组患者胃肠功能相关因子水平的比较（±s）

表3 两组患者胃肠功能相关因子水平的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与术后对照组比较，P＜0.01

指标时间观察组（n=55）对照组（n=45）GAS（μmol/L）MTL（pg/ml）VIP（μmol/L）术前术后术前术后术前术后77.84±5.72 66.68±6.57a b 317.83±51.85 199.89±16.91a b 2.95±0.45 1.67±0.34a b 78.76±6.32 71.53±5.70a 305.39±25.72 253.03±19.01a 2.97±0.44 2.31±0.42a

2.4 应激反应相关因子水平的比较

术前，两组患者的HO-1、MDA和SOD水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的HO-1和MDA水平均高于本组术前，SOD水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，观察组患者的HO-1和MDA水平均低于对照组患者，SOD水平高于对照组患者，差异均有统计学意义（t=3.329、2.255、2.255，P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者应激反应相关因子水平的比较（±s）

表4 两组患者应激反应相关因子水平的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与对照组术后比较，P＜0.01

指标HO-1（μg/L）MDA（mmol/L）SOD（U/ml）时间术前术后术前术后术前术后观察组（n=55）8.88±2.83 22.37±9.15a b 4.82±1.23 5.30±0.89a b 98.77±10.25 89.07±11.50a b对照组（n=45）8.61±3.32 28.73±9.92a 4.87±1.86 5.76±1.15a 97.56±13.33 83.87±11.44a

3 讨论

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，严重影响患者的健康与生命[7]。手术联合术后化疗是目前直肠癌的主要治疗方法[8]。直肠癌根治术通过切除直肠癌组织对应的肠段及彻底清扫结肠系膜相应的血管和淋巴管及壁层筋膜达到最大程度清除微小病灶组织、降低术后复发率的目的[9]。有研究认为，传统开腹直肠癌根治术与腹腔镜直肠癌根治术的临床疗效、手术切除范围、淋巴结清扫范围及术后肿瘤细胞转移率一致，复发率和生存率也无明显差异，但传统开腹手术的创伤较大，术中视野选取受限，不利于患者术后恢复，而腹腔镜手术具有术中出血量少、手术创伤小、术后恢复较快、住院时间短和疤痕小等特点[10-11]。目前，关于腹腔镜手术治疗效果的研究较多，但关于该术式对患者其他方面影响的研究较少见。

肿瘤标志物是评价肿瘤严重程度和治疗效果的重要指标，围术期肿瘤标志物的水平能够反映肿瘤的手术切除情况，评估患者的短期疗效[12]。血清CA50、CA125、CA153和CA19-9对直肠癌的诊断具有较高的灵敏度和特异度，术后一段时间内其水平的下降预示患者的病情出现好转[13]。本研究中，术后，两组患者的 CA50、CA125、CA153和CA19-9水平均低于本组术前，但两组患者的CA50、CA125、CA153和CA19-9水平差异不大，提示传统开腹直肠癌根治术与腹腔镜直肠癌根治术对直肠癌均具有较好的治疗效果。

有研究发现，sMICA能够与免疫细胞表面的自然杀伤细胞活化性受体竞争性结合，降低淋巴细胞的活性，与肿瘤细胞的免疫逃逸机制密切相关[11,14]。其中MICA、MICB均属于MHC-I类相关分子，sMICA、sMICB分别为MICA和MICB的可溶性配体形式，能够参与机体的免疫应答、免疫调节和某些病理状态的产生[15]，其中，MICA不仅能够促进自然杀伤细胞的增殖，还能够增强对肿瘤细胞的杀伤作用，sMICA则与多种肿瘤的发生、发展有关[16]，是多种肿瘤预后情况的重要分子标志物[17]。本研究发现，术后，观察组患者的sMICA水平低于本组术前，且低于对照组患者（P＜0.05）；但两组患者的sMICB水平组间及组内比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示腹腔镜直肠癌根治术能够更好地增强自然杀伤细胞的免疫杀伤作用，并改善患者的免疫功能。

直肠癌属于消化系统恶性肿瘤，消化道手术对胃肠道功能存在一定程度的影响，鉴于此，研究消化道手术对直肠癌患者胃肠激素水平的影响十分必要[18-20]。胃肠激素水平的波动能够反映胃肠道功能的恢复程度及速度[21-23]。本研究主要检测了GAS、MTL和VIP三种胃肠功能相关因子，结果发现，术后两组患者的GAS、MTL和VIP水平均较术前降低，且观察组患者的GAS、MTL和VIP水平均明显低于对照组患者（P＜0.01），提示腹腔镜直肠癌根治术能够更好地减小胃肠波动，改善胃肠功能。

手术对机体会造成一定的创伤，使机体产生氧化应激反应[7]。HO-1是一种微粒体限速酶，能够催化血红素降解，当细胞和组织处于应激状态时，其可参与体内各种氧化应激和炎性反应，对于抗炎、抗凋亡和细胞保护均起到一定的作用[24-25]；MDA是一种脂质过氧化物，其含量的检测可间接反映组织中氧自由基含量的变化情况和组织损伤程度；SOD是一种抗氧化酶，对于维持机体氧化和抗氧化平衡具有重要作用[1,26]。本研究发现，术后两组患者的HO-1和MDA水平均较术前升高，但观察组患者的HO-1和MDA水平均低于对照组；术后两组患者的SOD水平较术前降低，但观察组患者的SOD水平高于对照组患者，提示腹腔镜直肠癌根治术能够更好地改善患者的应激反应。

综上所述，传统开腹直肠癌根治术与腹腔镜直肠癌根治术对直肠癌患者均具有较好的治疗效果，但腹腔镜直肠癌根治术能够更好地改善患者的免疫功能和胃肠功能，减轻患者的应激反应，更好地抑制肿瘤细胞发生免疫逃逸，是更为理想的手术方式。