盆底自主神经保留在直肠癌腔镜切除手术中的应用价值

周廷亮 张 跃 蒋笃均 蔡 彬

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一，早期无明显临床症状，病变发展到一定程度后会出现便秘、血便、里急后重等现象，甚至侵犯邻近组织器官，严重影响患者生活质量[1]。外科手术治疗为直肠癌治疗有效方法，但因直肠位于盆腔深处，且解剖结构复杂，术后易产生排尿功能以及性功能障碍[2]。盆腔自主神经保留(pelvic autonomic nervepreservation，PANP)是目前最大限度减少排尿以及性功能损伤的方法[3]，本研究遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则，在直肠癌腔镜下行PANP切除手术，探讨其对直肠癌患者排尿功能、性功能以及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会批准，150例患者为本院2011年6月至2016年6月收治的直肠癌患者，均为男性。根据随机数字表法将150例患者随机分为腹腔镜组(n=75)和开腹组(n=75)，腹腔镜组患者年龄40～60岁，平均(51.28±6.21)岁，肿瘤直径0.6～7 cm，平均(3.26±2.09)cm，Dukes’A期10例、Dukes’B期41例、Dukes’C期24例。开腹组患者年龄41～60岁，平均(52.86±6.77)岁，肿瘤直径0.5～6.5 cm，平均(3.12±2.03)cm，Dukes’A期11例、Dukes’B期42例、Dukes’C期22例。2组患者年龄、肿瘤直径、Dukes分期等没有明显差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①男性，且年龄≤60岁；②经肠镜和影像学、病理学确诊为直肠癌；③术前无排尿功能和性功能障碍；④患者知情同意。排除标准：①Dukes’D期患者；②术前有排尿功能障碍和性功能异常者；③多发性直肠癌；④术前有放疗史者。

1.2 方法

开腹组患者气管插管全身麻醉满意后，遵循TME原则行开腹PANP直肠癌根治术。

腹腔镜组患者气管插管全身麻醉满意后，取头低30°右倾位，遵循TME原则行腹腔镜下PANP直肠癌根治术。采用4孔法或5孔法建立人工气腹，CO2压力12～15 mmHg。从直肠系膜内侧骶岬水平处开始锐性分离肠系膜，将肠系膜下动脉鞘附近根部周围脂肪组织剔除，并在距根部约2 cm处离断肠系膜下动脉，清扫根部淋巴结，保留上腹下丛神经，同时离断胰腺下缘水平处肠系膜下静脉。然后分离乙状结肠和直肠系膜，注意保护输尿管和性腺血管，沿两侧髂总动脉内侧直肠系膜边缘解剖至盆腔，锐性分离疏松组织，过程中注意保护下腹下丛神经，紧贴直肠处离断侧韧带。采用线形切割吻合器将距肿瘤下方3～4 cm处肠管切断，依据肿瘤位置在腹部做一切口，切口长度约6 cm，将乙状结肠从切口牵出，在距肿瘤近端10～15 cm处离断后进行荷包缝合，纳入腹腔，吻合器置入肛门完成吻合。

1.3 观察指标

围手术期指标：观察并记录2组患者手术时间、术后排气时间、尿管拔出时间、切除淋巴结数、术后并发症情况。

排尿功能：于术后2周采用尿动力学测定仪(莱博瑞，Delphis)测量2组患者排尿量、最大尿流率以及残余尿量。评价2组患者排尿功能障碍，Ⅰ级：排尿顺利，无障碍；Ⅱ级：排尿轻度障碍，残余尿量少于50 ml，有尿频现象；Ⅲ级：排尿中度障碍，残余尿量多于50 ml，个别情况需导尿治疗；Ⅳ级：排尿严重障碍，需导尿治疗。

性功能：于术后3个月，上门或电话随访评价男性性功能，性功能评价指标分为勃起功能和射精功能。勃起功能分3级，Ⅰ级：勃起正常，与术前比较没有差别；Ⅱ级：可部分勃起，与术前比较勃起硬度下降；Ⅲ级：完全无法勃起。射精功能分3级，Ⅰ级：有射精，射精量基本正常；Ⅱ级：发生逆行射精；Ⅲ级：无射精。

生活质量：于术后6个月，采用SF-36生活质量[4]调查问卷评价2组术后生活质量。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者围手术期指标比较

腹腔镜组手术时间显著长于开腹组(P<0.05)，术后排气时间、尿管拔出时间显著短于开腹组(P<0.05)，2组切除淋巴结数和并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 2组患者排尿功能比较

术后2周，2组排尿量差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组最大尿流率显著高于开腹组，残余尿量显著少于开腹组，排尿功能障碍显著轻于开腹组(P<0.05)，见表2。

表1 2组患者围手术期指标比较

表2 2组患者排尿功能比较

2.3 2组患者性功能比较

术后3个月，腹腔镜组患者勃起功能和射精功能均优于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者性功能比较(例，%)

2.4 2组患者术后生活质量比较

腹腔镜组患者术后6个月生活质量各项评分均显著高于开腹组(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者术后生活质量比较分)

3 讨论

TME是公认的可降低复发率、提高长期生存率的直肠癌根治术式，但因TME术式切除范围大，术后易引发男性患者排尿以及性功能障碍，严重影响患者生活质量[5]。PANP是由日本土屋周二首次提出，有研究报道，TME基础上行PANP直肠癌根治手术是目前临床治疗直肠癌的最好方法，不仅能达到直肠癌根治效果，还能最大限度减少排尿以及性功能损伤[6]。

本研究结果显示，腹腔镜组患手术时间较开腹组较长，但术后排气时间和尿管拔出时间较开腹组较短，与韩刚[7]和贺利荣等[8]研究结果一致。腹腔镜组手术时间较长可能与腹腔镜手术操作相对复杂或腹腔镜技术经验累积不够有关。由于腹腔镜手术切口小，术中损伤出血少，患者术后肠胃功能恢复较快[9]，故排气时间明显缩短，同时因腹腔镜局部放大作用，便于医师观察操作，切除直肠系膜时可减少神经损伤以及膀胱等脏器牵拉，从而缩短尿管拔出时间[10]。

本研究结果提示腹腔镜下行PANP根治术较开腹下行PANP根治术对近期排尿功能、性功能影响较小，患者术后生活质量较高。2组手术均会引起近期不同程度排尿功能和性功能障碍，可能原因有：手术操作中损伤了支配膀胱相关神经和支配性功能相关神经；膀胱在直肠切除后移位；手术过程中导致的无菌性膀胱周围炎症；血管损伤出血以及精神因素等[11]。腹腔镜下PANP根治术之所以对排尿功能、性功能影响较小，是因为腹腔镜可放大盆腔内各解剖结构，使医师更加准确辨认神经和血管，减少对神经血管的误伤。其二，腹腔镜下采用锐性分离，可减少开腹手术推压或牵拉造成的肠周围组织挫伤。其三，腹腔镜超声刀可避免开腹手术解剖电刀热传导效应造成的神经组织热损伤，并达到止血效果[12]。邬祖立等[13]对直肠癌患者行腹腔镜TME+PANP术和开腹TME+PANP术效果进行比较，发现术后2周，腹腔镜组近期排尿功能明显较好；术后3个月，腹腔镜组和开腹组排尿功能障碍发生率差异无统计学意义，说明PANP利于排尿功能自行恢复，腹腔镜组近期排尿功能较好，提示腹腔镜手术对膀胱周围组织创伤反应小。

综上所述，腹腔镜下行PANP术，可充分利用腹腔镜优势，在手术操作中能更好保护盆底自主神经，减少神经损伤性排尿功能障碍和性功能障碍，有利于术后身体各功能恢复，提高术后生活质量。