气管插管后主气道狭窄1例临床分析

呼 玮 陈 谨

(首都医科大学附属复兴医院呼吸科，北京100038)

气管插管术是连通气道与外界环境的重要方法。自1880年Macewen[1]首次不用气管切开完成气管内插管后，该项技术已广泛应用于临床，但插管后气管狭窄(post intubation tracheal stenosis，PITS)也随之逐年增多。由于临床医生对该疾病的认识不足，易造成漏诊，甚至误诊为哮喘。本文报道1例气管插管后主气道狭窄病例并临床分析，以期提高对该疾病的认识。

1 病例资料

患者，男性，24岁，2008年因鼻外伤于全身麻醉下经气管插管行隆鼻术，自2010年出现间断活动后憋气，2015年因憋气症状较前逐渐加重就诊。 胸部电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查结果示：声门下方气管(图1)与邻近气管(图2)比较，管腔明显狭窄。气管镜检查结果示：声门下0.5 cm处气管瘢痕样狭窄，外径6 mm支气管镜无法进入。考虑气管狭窄，给予高频电刀放射性切开气管狭窄处瘢痕，并予球囊反复加压扩张(图3)。后于瘢痕增生处予冻融，并局部喷洒紫杉醇。患者症状缓解，气管镜复查狭窄明显改善(图4)。

图1 入院时气管狭窄Fig.1 Tracheal stenosis at admissionA: tracheostenosis seen in lung window; B: tracheostenosis seen in mediastinal window.

图2 入院时狭窄下端正常气管Fig.2 Normal trachea at admission

图3 球囊扩张Fig.3 Balloon dilation

图4 气管瘢痕狭窄治疗前后对比图Fig.4 Comparison of tracheal stenosis before and after treatmentA: tracheal stenosis before treatment; B: tracheal stenosis after treatment.

2 讨论

随着气管插管在临床中的应用，由其带来的插管后气道狭窄也越来越多，插管后狭窄是良性气道狭窄的主要病因[1]。临床可表现为喘憋、呼吸困难、甚至危及生命，查体常见吸气三凹征[2]。CT可表现为特异的“沙漏征”、“束腰征”等。提高对该疾病的认识，可避免误诊、漏诊。选择恰当的治疗方法，可有效地治疗疾病。

引起气管插管后气管狭窄的主要因素为气囊压力过大及压迫时间过长。气管黏膜毛细血管的灌注压为30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，当气管插管，气囊充气后对气管壁压力超过该灌注压，气管黏膜血管灌注不足，超过一定时间后，会出现气管黏膜缺血、水肿、炎性反应、溃疡、肉芽组织增生[3-4]。与此同时，当对气管壁压力持续上升，可出现对气管软骨环的压迫，引起软骨膜供血不足，导致软骨膜炎、软骨炎、软骨坏死及吸收，软骨支架结构破坏，最终导致气管狭窄。

贡瑞霞等[5]通过对120例气管插管患者的研究表明，气囊对气管黏膜产生的压力可用气囊内压力代表，日常工作中应使用气囊压力监测表持续动态监测气囊内压，气囊压力<20 cmH2O，易出现气囊漏气，气囊压力易控制在25～30 cmH2O，患者气管狭窄发生率低，气囊压力超过50 cmH2O，气管狭窄风险大。插管时间与气管狭窄发生率呈正相关。其他因素如气管插管型号，固定是否牢固，反复多次插管，气道感染，胃食管返流等亦可导致插管后狭窄。

插管后气管狭窄患者多于拔管后4～8周出现气短、呼吸困难等症状，75%于拔管后3个月内出现。本患者于术后2年才开始出现逐渐加重的憋气症状，分析原因，考虑可能为患者插管时14岁，虽出现了气管狭窄，但仍可以满足机体日常活动需要，随着年龄的增长，预计肺活量逐渐增大(与身高呈正相关)，当气道内挛缩狭窄无法满足逐渐增大的机体通气量需要，故于患病后2年逐渐表现出憋气症状。插管后气管狭窄的治疗以往经典的方法是采取外科切除狭窄段、端端缝合[6-7]，成功率可达92.8%。但如狭窄范围过长，或病变接近声门时则不宜手术。

随着呼吸内镜技术的迅速发展和应用(如球囊扩张、支架置入、冷冻等)，为治疗插管后气管狭窄带来了新的综合选择[8-11]。球囊扩张主要应用于瘢痕挛缩后的狭窄(如本病例)，是插管后气管狭窄的主要治疗手段，操作简单，可重复操作，但易出现再狭窄。如反复经球囊扩张治疗后效果不佳者，可考虑支架置入治疗。支架置入作为治疗插管后气管狭窄的一种常用手段可迅速解除气道狭窄，但金属支架可出现肉芽组织增生再狭窄，支架移位等，使其在临床应用中受到了限制，目前多用于其他方法治疗无效后。

冷冻治疗可减轻肉芽组织增生，多用于瘢痕收缩性狭窄。一些药物，如丝裂霉素C、紫杉醇等的局部应用，也可抑制瘢痕的形成，防治再狭窄。本例患者，因病变位置接近声门，且为瘢痕挛缩型狭窄，故未行经典手术治疗，而采用呼吸内镜综合介入治疗，首先采取高频电刀放射性切开气管狭窄处瘢痕，使其压力松解，进而给予球囊反复加压，外径12 mm～13.5 mm～15 mm球囊逐渐加大扩张，后于瘢痕增生处予冻融并局部喷洒紫杉醇治疗，防止肉芽增生，最终患者症状缓解。

综上所述，插管后气管狭窄是临床中常见疾病，临床医师应提高对该疾病的认识，插管时选择恰当型号的高容低压气管插管[12]，动态监测气囊压力在25～30 cmH2O，定期放松气囊，避免插管后气道狭窄的出现。如出现插管后气管狭窄，根据狭窄的位置、长度、形状、性质等选择恰当的治疗方法，采取综合治疗。