儿童自发性椎管内硬脊膜外出血16例病例分析

彭小娇 葛 明

(国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院神经外科,北京 100045)

自发性椎管内硬脊膜外出血(spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH)是一种临床上较为少见的脊髓急症，儿童发病更是罕见。其病因及治疗方式仍存在较大争议。本文总结了首都医科大学附属北京儿童医院近十几年收治的16例SSEH患儿的临床资料，旨在分析讨论儿童SSEH临床特征及其预后影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2007年11月至2018年8月本院收治的16例SSEH患儿为研究对象，所有患儿经脊髓磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)诊断为“椎管内硬脊膜外血肿”，排除有明确致病因素如外伤、肿瘤、腰穿等病例。收集患儿的年龄、性别、临床症状及体征、影像学检查、治疗情况等资料。通过门诊及电话进行随访。

1.2 分析内容及评价标准

应用改良Aminoff-Logue脊髓功能评价量表(以下简称为A-L量表，详见表1)评估脊髓功能受损程度及恢复情况，依据末次随访A-L量表评分将患儿分为恢复良好组(评分<2分)及恢复差组(评分≥2分)。分析性别、发病年龄、起病至治疗时间、病变节段是否高于胸4水平、血肿范围(≤4个节段，>4个节段)、治疗前脊髓功能(良好，差)、主要治疗方式(手术，保守)、在院期间症状是否好转等因素对脊髓功能恢复结果的影响。

表1 改良Aminoff-Logue脊髓功能评分Tab.1 Modified Aminoff-Logue spinal function scoring

1.3 统计学方法

采用JMP 13.0统计软件对数据进行分析和处理。对变量进行正态性检验，非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示。计数资料计算百分率，组间比较采用Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

本研究16例患儿中男性10例，女性6例，发病年龄9个月至13岁6个月，中位年龄4.8(2.2，8.2)岁；起病至治疗时间11 h至45 d，中位时间5(3.5，16) d。所有患儿就诊时均以肢体活动障碍为主诉，表现为完全截瘫7例，不完全截瘫5例，仅上肢活动障碍4例；感觉减退或消失7例，6例存在痛感，具体感觉情况因患儿年龄小检查不清，3例感觉正常；尿便障碍8例。就诊前有反复发作局部疼痛、麻木等前驱症状者8例，异常哭闹、易激惹3例。其他症状：发热2例；胸闷(或称束带感)1例。患儿既往均无明确出血倾向家族史，亦无其他高血压、白血病等疾病史。详见表2。

表2 临床特点Tab.2 Clinical characteristics n(%)

2.2 影像及实验室检查

所有患儿应用脊髓MRI进行诊断。病变分布为颈椎2例(12.5%)，颈胸椎8例(50%)，胸椎6例(37.5%)，未见腰椎及骶椎发病者。血肿均位于脊髓背侧或背外侧。因就诊时间不同，在MRI上表现出不同时相，脊髓不同程度受压、缺血改变，详见图1。入院后完善血小板计数、凝血五项、血栓弹力图等检查均未见明显异常。

图1 慢性SSEH(2周)术前MRIFig.1 MRI for a chronic SSEH before surgery(two weeks)

2.3 治疗方式

13例(81.25%)患儿手术指征明确，给予积极手术治疗，起病至手术时间11 h至45 d，中位时间5(2，22) d。手术方式为后正中入路椎板切除椎管减压术，病变超过4个节段者间断祛除椎板以尽可能维持脊柱稳定性。13例术中均证实为硬脊膜外血肿，其中5例显微镜下见可疑畸形血管。术中以清除血肿及可疑畸形血管至硬膜囊减压满意为要点，并向病变区域上、下各探查至少半个椎板距离以除外病变残留(不切除椎板以减少副损伤，仅调整显微镜角度)，详见图2。11例(11/13，84.62%)送检病理检查，6例(6/11，54.55%)病理证实为血管畸形继发出血(动静脉畸形5例，静脉畸形1例)，详见图3。单纯保守治疗3例(18.75%)，其中2例入院前症状有好转，1例家长拒绝手术。术后及保守治疗患儿均给予类固醇激素(甲强龙冲击)、营养神经、甘露醇脱水等治疗，住院时间4～40 d，中位时间9(6.25，11.25) d。离院后均建议继续给予康复训练及高压氧等治疗。

图2 后正中入路椎板切除椎管减压术中所见Fig.2 Situations during laminectomy operation

图3 病理切片Fig.3 Pathological section

2.4 随访及预后

15例(93.75%)患儿接受随访，末次随访时间为术后5至123个月，中位时间29(18，38)个月。复查患者均行脊髓MRI检查至少1次(多于术后1周及1月，详见图4)，脊髓受压明显缓解，但残留损伤后改变。随访时重点关注患者下肢肌力及尿便功能，仍然采用A-L量表评价脊髓功能恢复情况。末次随访时，脊髓功能良好者5例(5/15，33.33%)，脊髓功能差者10例(10/15，66.67%)。3例确诊为“神经源性膀胱”，其中1例因严重肾衰竭，于起病后 123个月病逝，其余2人给予间断清洁导尿，肾功能尚正常。本研究进一步分析发现治疗前脊髓功能可能是远期脊髓功能恢复的预后影响因素，详见表3。

图4 SSEH清除术后1周Fig.4 MRI taken 1week after operation

表3 随访结局及影响因素分析Tab.3 Influence factors for the final outcome

3 讨论

椎管内硬脊膜外出血(spinal epidural hematoma，SEH)最早于1897年由Bain[1]判定为外科疾病并进行手术治疗。此后间断有相关病例报道900多，年发病率约为1/1 000 000，占所有脊髓病变的0.3%～0.9%,外伤、腰穿及硬脊膜外麻醉等医源性损伤是最常见的病因，有40%～60%无明确外源性损伤，称SSEH[2]。本病常起病急，进展迅速，若得不到有效治疗，可遗留严重神经系统后遗症。

3.1 病因

已知的SSEH相关致病原因包括：抗凝治疗、血友病、白血病等导致的凝血功能异常，硬脊膜外静脉丛血管畸形，女性妊娠期子痫等。Kreppel等[3]和Dziedzic等[4]认为，凝血功能障碍是造成SSEH最常见的病因。而Messerer等学者[5]认为脊柱局部血流动力学及血管结构异常才是发病的关键，椎管内静脉丛血管无静脉瓣，胸腹腔压力有轻微变化即可造成出血。这一理论与临床上发病节段以胸段为主相符。Yu等[6]回顾性分析了2002至2016年其所在医学中心收治的55例SSEH患者，50例行全脊髓数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)，6例发现存在动静脉瘘，手术治疗的29例患者中13例病理证实为血管畸形。本文纳入的16例患儿凝血功能均正常，13例手术患儿中6例病理证实为血管畸形继发出血。动静脉畸形是最常见的亚型，因其高灌注的血流动力学特性，极易破裂出血，因此可能是引发SSEH的主要原因之一。此外仍有多数病例尚未找到明确相关的致病因素，如何防止该病的发生，仍是未来神经外科医生的工作重点与难点。

3.2 临床表现

起病前成人及大年龄患儿多可提供前驱症状主诉，数小时至数天不等，表现为局部疼痛、麻木，可呈放射性，可反复、多次发作，既往亦有文献[7]报道以腹痛为首发症状者，随后进展为肌力、感觉等障碍。这可能与血肿多发于脊髓背侧引起刺激症状有关。脊髓腹侧也可发生血肿，但相对较少[8]。儿童特别是婴幼儿因主诉困难，初期可能仅有易激惹、哭闹等表现，症状不典型，往往未能引起重视而导致诊治延迟。本文16例患儿中，5岁以下低龄儿童9例(56.25%)，起病至治疗中位时间为13(5，22)d，且多数家长对患儿发病具体时间叙述不清，实际发病时间可能更长；5岁以上儿童7例(43.75%)，起病至治疗中位时间为2(1.08，5)d。由此可见低龄儿童病情延误之严重，就诊时脊髓受压时间长，治疗效果差，后遗症重。

3.3 影像学检查

目前公认最关键的检查手段为磁共振成像。较早期有用CT检查进行诊断的报道[9]，但对于亚急性期或慢性期血肿，CT上显影困难。MRI可以清晰地显示血肿的位置及范围、时相、脊髓受压的程度及有无水肿缺血等改变。矢状位上血肿多呈新月状或长条带状，轴位呈新月状包绕于硬脊膜背侧或腹侧。血肿信号演变与颅内血肿信号相似，急性期血肿在T1WI、T2WI上均呈等信号，亚急性及慢性血肿在T1WI、T2WI上呈高信号，边缘可有含铁血黄素沉积形成的低信号带。极少数血管畸形导致的自发出血，MRI上可见血管流空影，多数被高信号的出血所掩盖而不易显示。增强扫描时，血肿壁于急性期及亚急性期强化不显著，而于慢性期血肿壁强化较显著[10]。有学者[11]认为脊髓血管造影可能延误手术治疗时间，但随着造影技术的日益完善，尤其是杂交手术室的出现，完善脊髓DSA检查可为明确病因提供更有力的证据。儿童因血管纤细等条件限制，脊髓DSA检查难以普遍实现，因此MRI仍是目前最重要的检查手段。

3.4 治疗

SSEH的治疗尚未形成规范，特别是对于脊髓部分功能受损的病患是否应该采取有创的手术治疗，抑或是通过保守治疗改善症状，目前仍存在较大争议。

脊髓功能严重受损，特别是表现为完全截瘫并尿便功能障碍的患者，手术仍是最主要的治疗手段。但具体手术方式尚未完全达成一致。因血肿多发生于脊髓背侧，应用较多的术式为后正中入路椎板切除椎管减压术或半椎板切除减压术。有学者[12]认为椎板复位可减少远期脊柱畸形的发生，但可能存在减压不充分的情况，因此本组病例采取跳跃式祛除椎板而未予复位。Fu等[13]和Wu等[14]各自报道了一例应用微侵袭内窥镜治疗SEH的成人病例。虽手术耗时较常规开放性手术长，但皮肤、肌肉、椎板等各层结构损伤小，手术出血少，治疗效果满意。随着技术的不断进步和完善，内镜微创治疗在儿童的应用有望实现。

症状较轻微的患者是否需要积极手术干预，或是单纯保守治疗，至今尚存在争议。有不少学者[15-16]报道，症状轻微或迅速好转的患者，经脱水、神经营养等保守治疗后恢复良好，与本研究中治疗方式选择标准及结局一致。但类固醇激素的应用仍存在争议[17]。也有学者[18]发现，部分患者在保守治疗后仍存在局部疼痛、力弱等症状反复发作的表现，被高度怀疑为再次或多次出血，而保守治疗并不能降低疾病复发的风险。本研究中虽未随访到患者有上述可疑复发症状，但考虑到本病可能导致的脊髓完全损伤及其严重后遗症，或许及早采取血管栓塞或内镜探查等微创治疗更为适宜。

3.5 预后及影响因素

尽管既往曾有SSEH患者治疗后完全康复甚至自愈的病例报道[19-20]，但多数研究证明本病致残率高。Pate等[9]回顾性分析了27例SSEH病例，其致残率为44.44%(12/27)。Zhong 等[8]统计了30例SSEH病例，其致残率为40%(12/30)。而Fedor等[21]总结的107例，其致残率43.92%(47/107)。Yu等[6]随访到的40例病例，其致残率为30%(12/40)。本文16例患者致残率为66.67%(10/15)，明显高于上述报道，可能与低龄儿童所占比例高、诊治延误相关。且既往多关注于肢体活动及感觉障碍，较少提及尿便功能，而A-L量表更关注于尿便功能的损伤。本研究中7例(43.75%)患者于末次随访时有明显尿便功能不佳表现，其中3例诊断为神经源性膀胱，且1例最终进展为肾衰竭，导致死亡。其他死亡病例少有报道，急性期死亡多为颈胸段起病而累及呼吸肌导致呼吸衰竭。

SSEH最终的转归是由多种因素影响的。目前尚未发现明确的性别差异。虽有学者[22]提出儿童相对于成人神经系统恢复能力更强，理论上应该获得更好的预后，但目前研究未能证明这一点，可能与低龄患儿发现症状延迟相关。Zhong等[8]认为术前脊髓功能损伤程度是影响转归的最主要因素，即脊髓功能差，特别是完全性截瘫患者恢复困难。前驱症状发生至脊髓功能缺失间隔越短，即疾病进展越迅速，致残率越高；手术治疗越早，恢复越好，完全性截瘫患者36 h内手术效果明显较好，而不完全截瘫患者可延长至48 h内；病变累及范围超过4个节段、MRI提示脊髓水肿均可导致较差预后；起病部位仅位于腰骶段的患者，其临床症状相对较轻，预后较好。此后发表的大宗数据的报道中，Fedor等[21]及Yu等[6]的研究结果均支持上述结论。此外，Yu等[6]还做了更多的补充，认为病变以下节段的感觉缺失提示较差预后；若就诊前临床症状有缓解，即使轻微，也提示预后相对较好；病变节段位于胸4以上椎管内的患者相对恢复更好。本文对15例随访患者的终末A-L评分及可能的相关因素进行统计学分析，在治疗前脊髓功能状态这一组对比中差异有统计学意义(P<0.05)，与既往报道[6，8，21]结果一致。其他如起病至治疗时间、病变位置及范围、是否手术等均未见明确统计学意义，分析原因可能与病例数相对较少有关。

总之，儿童SSEH临床症状不典型，易导致治疗延迟，遗留严重神经系统后遗症，需要临床医生高度警惕本病的可能。血管畸形继发的出血是凝血功能正常患儿的主要病因，早期手术是脊髓严重损伤患者的主要治疗方式。治疗前患者的脊髓功能状态是影响最终恢复程度的主要因素。深入研究病因，同时探索更加有利的手术方式减轻副损伤，是未来神经外科医师面临的挑战。