发酵的冬虫夏草菌粉治疗慢性阻塞性肺疾病和间质性肺疾病随机对照试验的质量评价

崔 瑷 曹 锐 张 慧 黄莉茹 袁雪燕

(1.首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科，北京 100020; 2. 首都医科大学临床三系循证医学教研室，北京 100020; 3. 首都医科大学附属北京朝阳医院中医科，北京 100020)

冬虫夏草(cordyceps sinensis)是麦角菌科冬虫夏草菌的子座及其寄主蝙蝠蛾科昆冬虫夏草蝙蝠幼虫尸体的复合体，是一种虫生真菌[1]。冬虫夏草内包括水分10.84%、粗蛋白25.32%、粗纤维18.55%、碳水化合物28.9%、灰分4.1%、脂肪8.4%，其中虫草多糖(Cordycepssinensispolysacchride, CS-CP)是主要活性成分之一，具有抗纤维化、免疫调节、抗肿瘤、降血糖等多方面的作用[2]。 由于冬虫夏草的特殊药用功能及经济价值，一直受到人们的广泛重视，大量的开发使得目前虫草资源日益枯竭，不能满足人们对虫草日益增长的需求。近年来，利用无性型菌株进行菌丝体发酵，从菌丝体中提取功能组分从技术工艺上取得了很大进步，人工培养、液体发酵的冬虫夏草菌粉的无性型(发酵的冬虫夏草菌粉)也已广泛应用于临床。

发酵的冬虫夏草菌粉是从新鲜冬虫夏草中分离得到的麦角菌科真菌冬虫夏草的无性世代经液体发酵培养所得菌丝体的干燥粉末，具有与天然冬虫夏草相似的虫草多糖，但其临床价值仍然受到质疑[3]。一方面，冬虫夏草的有效药理成分仍未得到确认，其临床疗效仍待进一步的研究证据证实；另一方面，发酵的冬虫夏草菌粉的菌种的正确鉴定是仍未解决的重要问题。发酵的冬虫夏草菌粉制剂是医保乙类药物，目前医保报销的适应证为器官移植抗排异，肾功能不全、肺癌和肾癌，呼吸系统疾病主要用于间质性肺疾病(interstitial lung diseases, ILDs)(肺纤维化)和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)的辅助治疗[4]。

随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是评价临床疗效的最佳证据[5]，但很多发表的RCT研究其质量仍有很多缺陷，而临床报告的质量严重影响临床决策。随机对照试验报告统一标准(consolidated standards of reporting trials, CONSORT)自1996年发表以来受到全球各主要医学杂志的重视和采用，是随机对照试验文献的报告标准[6]。

COPD和ILDs是非感染、非肿瘤性呼吸系统疾病的重要病种[7-8]，具有病因复杂、病程长、迁延不愈、健康损害和社会危害严重等特点，目前的西医治疗方法只能减缓疾病进展，无法达到痊愈的疗效需求，寻求中西医结合的有效治疗手段成为临床迫切需要解决的问题。近年来，已有一些关于发酵的冬虫夏草菌粉在COPD和ILDs的临床疗效的文献，但这些研究的质量如何未见评价。在临床工作中，仍缺乏足够的循证医学证据支持，无法确证发酵的冬虫夏草菌粉在以上两种呼吸系统疾病的临床疗效，无法使该药在这些疾病的治疗中发挥充分和恰当的作用。为此本研究运用循证医学的方法和原理，采用CONSORT清单和考克兰的“偏倚风险评估”工具对符合纳入标准的发酵的冬虫夏草菌粉制剂治疗COPD和ILDs的随机和半随机对照试验的方法学质量和研究报告质量进行评价，同时对研究入选疾病所采用的诊断标准、治疗方案、严重程度及结局指标合理性进行评价，为临床决策提供更加客观的依据。

1 资料与方法

1.1 检索数据库

计算机检索英文数据库: PubMed(1980年1月至2018年5月)；Cochrane Library (1980年1月至2018年5月)。中文数据库：中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine disc, CBMdisc)(1994年1月至2018年5月)、中国知网CNKI数据库(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)(1994年1月至2018年5月)、万方数据库(WANFANG database)(1998年1月至2018年5月)、维普中文期刊数据库(VIP database)(1989年1月至2018年5月)。

1.2 检索策略

英文数据库以“cordyceps sinensis”、“cordycepspolysacchride”、“chronic obstructive pulmonary disease”、“pulmonary fibrosis”、“interstitial lung disease”、“randomized controlled trial”、“controlled clinical trial”等为检索词。中文数据库以“冬虫夏草”、“虫草多糖”、“发酵的冬虫夏草菌粉”、“慢性阻塞性肺疾病”、“肺纤维化”、“间质性肺疾病”、“随机对照试验”为检索词。

1.3 纳入和排除标准

纳入RCT(随机分组，设置对照，施加干预，并前瞻性观察研究结果)或半随机对照试验(采用的是简单的半随机方法，如按照就诊顺序、日期等方法进行分组)；试验入组人群为18岁以上，男女不限。排除基础性研究、护理研究、综述、重复发表、无对照等；其他排除条件包括个案报道、文题不符、评价指标是其他脏器功能等。

1.4 质量评价方法

采用以下两种方法对文献进行评价：①按照Cochrane协作网推荐的评价方法Cochrane 5.0.1版本的“偏倚风险评估”工具对纳入的研究进行方法学评价，从6个方面进行评价(随机分配、分配方案隐藏、盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚)，评价结果分为3个维度：A级(均正确)、B级(不清楚)和C级(错误)；②按照CONSORT清单项目对研究报告质量进行评价，结果包括正确者和错误或未报告者。2名研究者独立完成文献的评价，意见不统一时通过讨论解决。

1.5 专业评价

按照COPD和ILDs的诊断标准严重程度评价指标和结局指标设置是否合理对入选研究的学术质量进行专业评价，其标准参照相关指南[9-10]，评价结果分为：合理符合相关疾病的定义、严重程度评价指标符合该疾病病理生理学改变和研究常规、研究结局设置客观并有效)、不完全合理(不符合疾病的定义或设置了不符合该类疾病病理生理学改变的指标；未提供客观的评价标准，如症状的好转、恶化没有客观标准)、不清楚(未提供相关说明)。COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。气流受限常呈进行性加重，且多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎性反应有关。确诊需行肺功能检查，使用支气管扩张剂后，第1秒用力呼气量(forced expiratory volume in the first second，FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)<0.7，可确认存在不可逆的气流受限。COPD的严重程度评价以症状、肺功能和急性加重为指标。药物疗效的研究结局设定多采用肺功能变化和急性加重发生次数、严重程度。ILDs是一类弥漫性肺部病变为特点多病因的疾病，其病理改变为肺脏的炎性反应和纤维化形成，生理改变为限制性通气功能障碍和弥散量减低。由于这些特点其严重程度和疗效评价以症状、影像改变和肺功能变化为指标。2名研究者独立完成文献的评价，意见不统一时通过讨论解决。

2 结果

2.1 基本概况

图1显示纳入研究的筛选流程。本研究纳入评价的研究共126篇，均为中文发表，其中慢性阻塞性肺疾病112篇[11-122]、间质性肺疾病11篇[123-133]、矽肺合并慢性阻塞性肺疾病3篇(文献数量较少，本文将此3篇文献归入间质性肺疾病组)[134-136]，疾病类型详见表1。

表1 纳入研究的疾病类型Tab.1 Disease species included in the studies

所纳入的研究结果总结如下：对照研究中药方剂与发酵的虫草粉疗效的研究8篇(COPD 4篇、ILDs 4篇)[21-24,126-129]，均显示中药方剂疗效更优，其中1篇显示发酵的虫草粉无效(ILDs)；单独采用发酵的虫草粉治疗(未采用西药治疗)5篇[125,130-132,134]、预防性治疗1篇[132]，纳入患者均为ILDs，结果均显示应用发酵的虫草粉疗效更优；联合康复治疗(2篇)[135-136]、氧疗(1篇)[76]；其他研究均评价联合西药或与西医治疗对照的研究，结果均显示联合应用发酵的虫草粉疗效更优；一篇比较百令和金水宝疗效的研究结果[109]显示百令疗效更佳。

2.2 方法学质量评价

对纳入研究的方法学质量评价结果可见，大部分研究未切实按照随机分配原则入组患者，无分配隐藏和盲法，数据的完整性和是否选择性报告也多无法认定(表2)。

表2 纳入研究的方法学质量评价Tab.2 Methodology evaluation of included reports (%)

2.3 报告质量评价

如研究报告的质量评价结果所示，总体的报告质量不佳(表3)。样本量估算、随机分配、盲目和分配隐藏、试验流程图、描述实际研究与计划书的偏差及原因、各组的人口学和临床基线特征、对结局指标进行校正后分析、假说及对照研究假说解释结果、分析各研究偏倚和可能导致结果不准确或影响真实性的原因等方面准确报告比例极低，甚至为零。

表3 CONSORT清单评价纳入研究的报告质量Tab.3 Quality of reports using CONSORT (%)

2.4 学术质量的专业评价

2.4.1 慢性阻塞性肺疾病

1)诊断标准: 如果文章提及诊断依据并说明分期或分级即认定为诊断标准合理，这一组文献中诊断标准合理的仅占42.3%。未说明诊断依据或分期、分级不清者认定为诊断标准不清，占28.8%。诊断标准错误者占28.8%，主要问题是入组部分或全部患者肺功能数据提示这些患者并不能被诊断为COPD(FEV1/FVC>70%)，部分文献以症状、影像进行诊断不符合COPD的诊断标准。

2)治疗措施：这一组研究大部分的研究目的是评价在标准西医治疗的基础上联合发酵的冬虫夏草菌粉与单独西医治疗的疗效比较，西医治疗方案合理的仅占28.8%。不清楚的占15.4%，部分研究只提及治疗原则而无具体方案；部分研究未明确剂量等。55.8%的西医治疗措施设计不合理，主要包括收入院的急性加重期患者仅给予缓解期治疗；两组治疗方案不平齐；长期规律使用短效beta受体激动剂或每日静点地塞米松；观察有合并症的COPD患者未给予合并症治疗；长期使用抗生素等。部分文献同时评价两种疗效不确定的治疗措施，不能确定哪种药物取得疗效。

3)病情严重程度评价指标及结局指标：合理的占50%，不清楚的占34.6%。主要问题是以是否显效作为评价标准，而显效、有效和无效并未制定合理和客观的标准；以症状是否好转为评价指标的并未给出客观评价标准；急性加重无客观诊断标准等。不完全正确的占15.4%，如以肺部影像学渗出病变或肺纹理“改善”为评价标准等。其中一篇文献结果显示在合并使用发酵的虫草粉与单独西医治疗相比，1周后急性加重的COPD患者肺功能改善，差异有统计学意义，其结果不符合临床常识，需进一步认定，详见表4。

表4 纳入研究的专业评价Tab.4 Professional evaluation of included reports

2.4.2 间质性肺疾病

1)诊断标准: 大部分研究报告了诊断依据，部分详细描述了诊断标准，2篇未给予诊断依据。

2)治疗措施：治疗措施的主要问题主要集中于同时或对照评价两种治疗疗效不肯定的治疗措施，无法判断疗效；基础的治疗方案仅有原则，而不知具体实施方案；循证指南提出不推荐给予确定的特发性肺纤维化患者激素治疗后仍给予此类治疗等。

3)病情严重程度评价指标及结局指标：评价指标不量化，如症状和结局的好转与否无客观标准。

3 讨论

随机对照研究是验证干预措施疗效的标准设计方案，是临床做出更好决策的最佳证据。然而，研究的方法学质量优劣直接影响对干预措施疗效的判定。本研究所纳入的126项研究质量普遍不高。

从方法学的角度，随机对照研究的重点在于避免偏倚的发生，从而保证研究结果的客观和准确。临床研究的偏倚主要来源于选择性偏倚(比较组间基线特征是否存在偏倚)、实施偏倚(除研究的干预措施外，组间其他干预因素是否存在系统差异)、测量偏倚(组间在结局测量方面是否存在系统差异)、随访偏倚(是否有退出及因退出造成的系统差异)和报告偏倚(由未报告的结果产生的系统差异)。本组研究中仅约三分之一的研究采用正确的方法进行“随机”并完成了分配隐藏(入组前不能确知所入的组别和可能采用的治疗方案)，这些研究往往采用抓阄或随机数字表的方法。很多研究仅写出“随机”分配为实验组和对照组，随机序列如何产生并未介绍，近一半的研究未采用随机方法，而是根据治疗方法等进行分组，这些研究均未使用分配隐藏，发生选择偏倚的可能性大，极大地降低了研究的论证强度。此组研究均未采用盲法，大大增加了实施偏倚和测量偏倚产生的可能性。一般来说由于中药的特点，不易做到盲法，但此组研究所评价的药物已经做成胶囊制剂，大大降低了采用盲法的困难程度，可考虑在进一步的研究中采用。本组研究报告所有研究入组的患者均完成了研究并纳入最终分析，无论疗程是1周还是1年，这并不符合临床研究的现实情况。

只有规范的进行研究结果的报告，才能便于他人准确理解研究的意义和结论。CONSORT是评价RCT报告的质量清单，指导清楚地报告RCT的方法与结果，以便准确的解读RCT报告。从表3可以看出，按照CONSORT声明条目对这组研究的报告水平进行核查，其结果显示其报告水平多有欠清楚、规范，包括研究假说、样本量计算、盲法和试验流程图等重要方面基本均未见报告，需进一步提高。

COPD和ILDs均为“西医”诊断，以此两种(类)疾病评价中药疗效的研究须使入组患者符合其标准诊断，本组研究绝大多数均未提及入组患者的诊断标准，笔者将提及“指南”、“标准”的文献均宽放为准确，尽管如此，部分此类研究所给出的肺功能数据不支持该诊断(主要集中在慢性阻塞性肺疾病的研究中)，大部分研究未指出是否为急性加重期的患者及病情严重程度分级(COPD)。从治疗措施的给予方面很多研究不符合标准治疗方案，部分研究甚至是非常错误的，如长期静点地塞米松治疗COPD及抗生素的不规范使用等。一些住院的急性加重期患者仅采用缓解期治疗或住院患者作为对照组未指出给予过任何治疗，恐不符合伦理要求。从严重程度评价和结局指标设定方面看出，很多研究采用“显效”、“有效”和“无效”进行评价，而其评价标准无客观依据，“随意”性很大，不符合高质量循证医学证据的要求。

科学是从经验事实中推导出来的知识，而事实是细心和无偏见的观察者通过感官直接获得的，它先于理论并且独立于理论，是科学知识牢固的和可靠的基础。然而，由于所观察事实受到客观事件的很多因素影响，要想成为构建科学理论基石的“事实”，必须通过实验，排除其他因素的影响。中医、中药是祖国医学的瑰宝，很多“经方”建立在中医学对其所治疗疾病认识基础上，在经验之下，推演总结出来的。但是，由于中医理论与西医不同，不易获得广泛认可。目前很多兼具中、西医观点和理论知识的专业人士试图通过西方科学普遍采用的“实验”研究的方法对中医、中药的疗效进行评价，这是现代学界普遍认可的评价方法。进一步开展高质量的研究(尤其是针对ILDs，目前的研究非常有限)，提高这些研究及报告的质量可以帮助中医筛选出更加有效的治疗方案，获得更广泛的认可和推广。本研究的结果仅显示入选的这组研究的质量不高，并不能肯定或否定冬虫夏草在相关疾病中的疗效。COPD和ILDs是呼吸专业的重要病种，也是目前西医尚未取得根治疗效的重要疾病，随着发病率的增高，越来越受到重视，希望通过开发中西医结合的治疗方案，使得这两类患者获益；发酵的冬虫夏草菌粉已用于COPD和ILDs治疗多年，但其临床疗效仍未获得肯定，也不能判断哪些患者更适用于这类或联合这类药物进行治疗，只有通过高质量的循证医学证据，才能使得这些治疗方案获得认可和推广。