根管显微镜及超声器械联合C型先锋锉在钙化阻塞根管疏通中的应用

陈德英，赵 芹，赵 磊

（南阳市中心医院，河南 南阳，473000）

根管钙化是牙髓受到外界刺激的一种病理改变，是导致根管预备困难的重要原因之一，也是牙髓病和根尖周病临床治疗中较为棘手的问题。有研究显示[1]，10岁左右即有可能开始发生牙髓钙化，随着年龄增长，发生率不断上升，60岁以上老年人最为突出，发生率高达90%以上。根管疏通是治疗阻塞的主要手段，临床多结合锥形束CT（cone beam CT，CBCT）扫描，明确阻塞根管形态、钙化部位、钙化长度等情况进行疏通治疗[2]。但由于口腔生理结构的特殊性，不同牙位、不同钙化部位给疏通治疗增加难度，传统疏通方法耗时长，颞颌关节症状明显，术中患者疼痛明显，配合度较低，导致疏通率不高[3]。近年来，随着微创医疗技术的发展，根管显微镜技术及超声器械在牙体牙髓治疗中广泛应用，本研究将根管显微镜及超声器械技术与传统C型先锋锉联合应用疏通钙化根管，收到良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2019年9月在我院接受钙化阻塞根管疏通的183例（357个钙化根管）患者为观察对象。纳入标准：①经临床检查及辅助检查确诊为急性或慢性牙髓炎或根尖炎；②未经过牙髓治疗；③牙X线片显示牙髓腔内有不规则弥漫性射影像；④患者开口度良好。排除标准：①不符合纳入标准；②不能配合完成治疗者。根据患者治疗意愿，将观察对象分为观察组和对照组，其中观察组94例（195个钙化根管），男53例，女41例，年龄16～78岁，平均（57.4±6.8）岁；牙位：前牙17颗，前磨牙67颗，磨牙111颗；钙化部位：上根管99颗，中根管68颗，根尖28颗。对照组89例（162个钙化根管），男47例，女42例，年龄17～80岁，平均（58.1±7.2）岁；牙位：前牙12颗，前磨牙56颗，磨牙94颗；钙化部位：上根管84颗，中根管57颗，根尖21颗。两组性别、年龄、牙位、钙化部位等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

两组患者均在治疗前进行CBCT检查及全口内检查，明确患牙部位、数量、根管走向、弯曲度及钙化部位。协助患者躺在就诊椅上，不要者给予软枕垫腰部，使患者舒适，以提高配合度，告知患者在治疗过程中如有不适可举手示意，但不能动头和说话，以免器械误伤口腔。对照组参照 CBCT 确定钙化物的位置及厚度，依次使用 10号、8号、6号C型先锋锉探查根管，当探针达到根管深部或感到被黏住的感觉时，可轻轻左右旋转探针向下疏通，注意不可过度用力，旋转幅度不可过大，以免发生断针，然后更换G钻或大一号C 型先锋锉手动向下疏通，直至更换到15号，然后进行常规根管治疗，若手动疏通过程中患者疼痛明显可暂停片刻，给予患者安慰与鼓励，待患者疼痛缓解重新开始。观察组先用DG16探针探寻到根管口，然后在显微镜直视下运用超声工作仪的ET20或者ET40工作尖清除钙化组织，深度约1～2mm，然后再用C 型先锋锉锉尖或8号手动K锉结合少量EDTA凝胶逐步疏通根管。若钙化部位处于根管下段或全根管钙化，可先选用Hero642 或 G 钻敞开根管的中上部，再用超声工作尖清除中上部钙化组织，根管较直者，可仍采用超声工作尖在DOM直视下继续向下疏通，对于根管弯曲者，可选用乙二胺四乙酸(EDTA)和 C型先锋锉反复扩锉直至根管疏通。在疏通过程中，可间断用75%乙醇纱布或棉球擦拭口镜表面，保持口镜良好反射性能，及时吸走烟雾避免患者呛咳，消除不适感；根据手术需要，对于复杂患者需要多次进行X线牙片拍摄检查，以明确根管方向，避免根管偏移或穿孔。根管疏通完成后，两组患者均采用镍钛Protaper 根管锉完成预备根管和热牙胶垂直加压技术完成根管充填。

1.3 效果评价

根据X线牙片检查或根尖定位仪检查从不同牙位及不同钙化部位，对两组患者疏通效果进行评价，以疏通所到终点距离器械尖探查到底部距离＜3 mm，并且无侧穿及器械折断等并发症发生，视为根管疏通成功，分别统计两组疏通成功率。记录两组患者疏通耗时，采用疼痛数字评分法（NRS）评价两组患者疏通时疼痛程度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对两组研究数据进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用卡方检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患牙不同牙位根管疏通成功率比较

观察组疏通成功率为87.69%，高于对照组63.58%；其中观察组前牙、前磨牙、磨牙根管疏通成功率分别为，对照组分别为，观察组不同牙位患牙疏通成功率及总疏通成功率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患牙不同钙化部位根管疏通成功率比较

观察组上根管、中根管、根尖患牙疏通成功率分别为，对照组分别为，观察组不同钙化部位患牙疏通成功率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者平均疏通耗时、疼痛评分比较

观察组平均根管疏通耗时较对照组短，疏通过程中患者疼痛平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

根管钙化是牙齿随着牙龄的增长，受磨损、炎症、龋坏等刺激，牙髓组织发生的防御性改变，在牙髓腔、根管内壁形成保护性组织，导致根管壁增厚，根管发生堵塞，根管钙化程度一般与不同刺激有关，一般越接近龋洞的根管越容易发生钙化。另外，随着年龄的增长，牙髓发生老化，修复性牙本质和继发性牙本质沉积以及牙髓腔空间减小，根管钙化数目和程度逐渐加剧。受口腔特殊生理结构、操作器械以及操作视野的影响，根管疏通操作技术难度较大，器械耗损多，费用高，操作时间长，患者不适感强烈，使根管疏通成为牙髓根尖周病治疗的难题[4]。临床传统根管疏通首选小号不锈钢C型先锋锉探查，然后逐步更换大一号C型先锋锉工作尖手动向下疏通，这就给操作者提出较高要求，操作者要在X 线片和CBCT检查影像资料的指引下试探性疏通，同时对操作经验、手法、手感等要求较高，15号之后的锉尖硬度明显下降，若用力过猛则可能损伤牙髓神经，造成患者疼痛，工作尖极易在操作中断入牙髓，不仅影响疏通成功率，而且还需要进行断针取出术，增加患者痛苦。谈海霞等[5]运用C 型先锋锉联合EDTA疏通根管钙化，收到良好效果；而白银[6]则研究表示，并不是所有根管钙化疏通均适合C型先锋锉，对于C1、C2型根管钙化，则尽量不用C型先锋锉，改用Pro Taper镍钛旋转根管锉预备主根管，使用NSK回旋提拉手法疏通。本研究对照组采用常规手动C型先锋锉结合机用扩孔钻进行钙化根管探查及疏通，临床效果与其他学者研究结论一致。

随着微创医疗技术的发展，各种微创显微仪器被广泛应用于临床。X线作为临床最常用、最基本的牙周疾病检查，钙化根管在X线牙片中可表现为根管或髓腔内高密度影像，根管模糊不清或完全消失，但由于呈现二维信息的 X 线片影像上存在着相互重叠，从而无法精准判断钙化具体部位以及严重程度；CBCT则有效解决了这一问题，可明确显示根管弯曲度、钙化位置及钙化程度，为临床根管治疗提供精准依据，有效降低根管遗漏率。Kazmi 等[7]运用CBCT影像分析牙髓体积；Paliwal等[8]运用CBCT检查进行根管治疗前评估；徐莉等[9]研究表示，即使无操作经验的学生运用CBCT也能达到与有操作经验的医师接近的根管准备效果。根管显微镜具有一定的放大和照明双重作用，可有效提高操作前视野清晰度，对寻找根管口具有显著作用，有效改善了传统C 型先锋锉试探性寻找根管口的不足。另外，根管显微镜能够通过对牙本质的颜色改变等细微变化来鉴别正常牙本质和钙化根管，有效缩短根管评估时间。超声器械联合根管显微镜能够在明确钙化病灶部位及程度的前提下，借助超声器械的切削功能和振荡效应快速去除根管口及根管上的钙化沉积物，从而提升根管探查常规率和钙化去除成功率。本研究在根管显微镜及超声器械联合应用的环境下，应用C型先锋锉疏通钙化根管，有效利用个器械的优点，有效提升根管疏通成功率。本研究结果显示，观察组患者在不同牙位、不同钙化部位疏通成功率及总根管疏通率均明显高于对照组，且疏通耗时明显较常规手动C型先锋锉疏通耗时短，患者疼痛评分明显降低，充分说明根管显微镜及超声器械联合C型先锋锉对钙化阻塞根管疏通具有小组提升作用，与朱春春等[10]研究结论一致。

表1 两组患牙不同牙位根管疏通成功率比较

表2 两组患牙不同钙化部位根管疏通成功率比较

表3 两组患者平均疏通耗时、疼痛评分比较（±s）

表3 两组患者平均疏通耗时、疼痛评分比较（±s）

综上所述，根管显微镜及超声器械联合C型先锋锉可有效提高钙化阻塞根管疏通成功率，缩短疏通耗时，提高患者舒适度，是临床钙化阻塞根管疏通的有效方法。