下睑缘切口皮瓣延伸肌皮瓣法联合眼轮匝肌预缝合缩短术在下睑袋整复治疗中的应用

李贵洲，周瑞武，戴丽霞

（泉州爱尔眼科医院，福建 泉州，362000）

睑袋是面部老化的一种表现，好发于中老年人，其主要是指下眼睑皮肤松弛，眼眶内有较多的脂肪组织堆积而致使下眼睑皮肤下垂、臃肿，且在下眼睑位置有深浅不一的横行皱纹，严重影响面部外观。当前在临床上，对于睑袋的治疗主要采用手术切除方法。相关研究报道[1]，老年人睑袋的形成不仅有脂肪组织膨出，还会伴有不同程度的眼轮匝肌松弛，故在睑袋整复治疗过程中，要想取得良好的远期疗效，减少睑袋复发，就需要重视下眼睑支持结构重建的作用。现为探索睑袋整复的有效手术方案，选取42例患者进行随机对照试验，比较传统方法与下睑缘切口皮瓣法联合眼轮匝肌预缝合缩短术在下睑袋整复治疗中的临床效果差异，具体汇报如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

从2017年11月至2018年10月在我院进行下睑袋整复治疗的患者中选取42例进行研究，以随机数表法将其随机分成2组，每组各21例，试验组中有6例男，15例女，年龄39～64岁，平均（49.97±8.61）岁，睑袋临床分型：4例Ⅱ型，6例Ⅲ型，11例Ⅳ型；对照组中有7例男，14例女，年龄36～65岁，平均（50.02±8.48）岁，睑袋临床分型：4例Ⅱ型，5例Ⅲ型，12例Ⅳ型，两组治疗患者的年龄、性别、临床分型等一般资料对比未见有明显的差异性（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者的下睑袋明显，且眼眶隔内有脂肪组织膨出，并伴有不同程度的皮肤松弛；②符合手术治疗的指征；③患者自愿接受手术治疗，对手术内容、手术经过表示知情，签订了同意书。

排除标准：①有下睑袋整复治疗史；②曾经进行过眼周注射整形手术或面中部提升术；③伴凝血功能障碍、或伴有严重心肺肝肾脏器疾病等手术禁忌症；④手术治疗依从性较差或不配合随访者。

1.3 手术治疗方法

试验组采用下睑缘切口皮瓣法联合眼轮匝肌预缝合缩短术治疗，具体内容：（1）手术切口设计：患者取坐位闭眼，医师用黑色记号笔将下眼睑缘到眶下缘的范围标记出来，并将下眼睑的脂肪组织膨出范围进行标识。然后，患者仰卧于手术床上，进行常规消毒，用亚甲蓝标记出切口位置，以眼内眦的泪点为切口内端，在下眼睑边缘睫毛根下1～2mm处平行于下眼睑缘划线至眼外眦外缘的3～8mm，并经外眦处与水平线呈30°向向外下方适当斜行切口3～5mm，尽量使斜行切口与鱼尾纹的方向趋于一致。（2）麻醉方式：1：20万肾上腺素-+1.5%利多卡因在下眼睑手术区域进行局部浸润麻醉。（3）形成复合瓣：根据事先设计好的切口线切开皮肤组织，应用眼科剪从外至内的方向钝性分离皮下间隙，在切口下缘形成宽约5mm的上方皮瓣，然后在斜行切口将眼轮匝肌剪断，钝性分离至眼轮匝肌间隙，并由外至内在切口下端5mm将眼轮匝肌剪开，并保留宽约5mm的眼轮匝肌附着于下眼睑边缘，以使下方形成肌皮瓣。（4）处理眶隔内的脂肪组织：充分显露眶隔，并将其横行剪开，轻轻按压眼珠促使眶内的脂肪组织向外侧膨出，依次将外隔、中隔、内隔中的适量脂肪组织切除平整，直至轻压眼球未见有脂肪组织膨出为止。（5）眼轮匝肌处理：预先将上述步骤中剪开的眼轮匝肌的一侧断端缝合到另一端深面，并依据眼轮匝肌的实际张力适当调整缝合位置，且让患者尝试向额部凝视，察看下睑袋的整形效果，若眼轮匝肌可获得良好的张力和外形的，将重叠组织切除，并仔细缝合断端并止血，再次让患者向额部方向凝视，检查整复治疗的效果，再适当调整缝合的位置、缝合丝线的方向及其拉力大小。（6）缝合：将下方的肌皮瓣向外上方轻轻牵拉，并用5-0可吸收缝线将其固定在眼外眦眶外缘骨膜，当眼轮匝肌、下眼睑皮肤被提紧后将缝线上侧多余的肌肉瓣组织剪除。然后，将下眼睑松弛的皮肤向上拉平，扇形剪掉超出皮肤切口边缘的且为多余的眼睑皮肤，最后用7-0美容线将切口间断缝合。

对照组采用经皮入路下睑袋整形手术治疗，局部浸润麻醉方法与试验组相同，在患者的下眼睑睫毛根部到眼外眦做横行切口，将皮肤组织、眼轮匝肌进行钝性分离，剪开眼眶隔，轻压眼球以切除膨出的脂肪组织，随后将下眼睑多余的皮肤组织切除，用7-0美容线将切口间断缝合。

两组术毕时在切口处涂抹红霉素眼膏，局部加压包扎，术后7d拆线。

1.3 观察项目

①记录并对比两组术后并发症发生情况；②随访1年，调查并对比两组患者对手术效果的满意度。满意度评定标准：满意：下睑袋消失，眼周的皱纹不显著，切口瘢痕不明显；一般满意：下睑袋基本消失，眼周的皱纹明显有改善；不满意：睑袋、皱纹手术治疗后无明显的改善，或有明显的切口痕迹，或严重的手术并发症[2]。③随访对比两组1年睑袋复发情况。

1.4 统计学方法

选用SPSS20.0软件，计数资料以率表述，使用χ2检验，计量资料以（±s）表述，使用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生情况比较

试验组并发症发生率较对照组显著降低（4.76% vs 28.57%)（χ2=4.286，P=0.038），见表1。

2.2 两组患者对手术效果的满意度比较

术后随访1年，试验组患者对手术效果的总满意度100.0%，显著高于对照组的80.95%（χ2=4.421，P=0.035）

2.3 两组1年复发率对比

术后1年内，试验组无下睑袋复发病例，而对照组有3例下睑袋复发。试验组的复发率为0，虽低于对照组的14.29%（3/21），但组间差异无统计学意义（χ2=3.231，P=0.072）。

3 讨论

在临床上，睑袋的形成可由先天因素与后天因素导致的，其中，先天性睑袋形成主要是遗传所得，其一般不会伴有皮肤松弛、眶隔脂肪膨出等；而后天睑袋形成是由于随着年龄的增长，眼睑皮肤、眶隔脂肪组织、筋膜以及眼轮匝肌等发生退行性变化使瞎研究的支持结构老化而致病，临床症状为下睑皮肤松弛、眼眶周围皱纹显著增多、眶隔脂肪膨出、眼轮匝肌松垂而形成明显的睑袋[3]。

以往临床治疗本病主要采用传统的经皮下入路睑袋切除整形术，在皮下分离眼眶隔组织，能够尽量多地切除多余的皮肤，故其对于皮肤松弛、皱纹较深的患者整形效果较好，但此术式对眼组织创伤较大，术中出血量较多，术后也易发生皮下血肿、切口瘢痕明显等并发症，患者满意度不高[4]。为减少手术创伤，有学者[5]提出采用眼轮匝肌皮瓣法进行整形治疗，其主要是经下眼睑缘剪开眼轮匝肌形成肌皮瓣，并对眼轮匝肌进行分离修剪，切除多余的脂肪组织，该方法易操作、术中出血量少，但其对下眼睑皮肤松弛、眼周皱纹的改善效果并不理想，也易发生下眼睑外翻等并发症。为减少手术创伤，将经皮入路法与眼轮匝肌皮瓣法的优点结合进行改良，即为下睑缘切口皮瓣延伸肌皮瓣法，在手术操作中将切口肌皮瓣分离为皮瓣与肌瓣，分别进行相应的处理，减少组织的损伤，同时术中将肌肉瓣缝合固定在眼轮匝肌的断端处，并合理地将眼睑皮肤向外上方提拉缝合固定，这不仅能够改善皮肤松弛症状，还可减少睑外翻等并发症发生[6-7]。本研究结果也显示，与传统经皮入路睑袋切除术对照组相比，试验组患者术后并发症率更低，进一步表明了下睑缘切口皮瓣延伸肌皮瓣法整复治疗睑袋的安全性更高。

表1 两组术后并发症发生情况比较

表2 两组患者对手术效果的满意度比较

此外，传统的睑袋整复术还存有一个不足之处，就是其只是单纯地切除眶隔内膨出的脂肪组织盒多余的皮肤，忽略了眼轮匝肌在下眼睑中的支持结构作用，故其术后的睑袋复发率相对较高[8]。因此，在睑袋整复治疗过程中，我们还需要采取一定的措施加固下眼睑的支持结构。国外有学者提出[9-10]，紧缩眼轮匝肌对维持下眼睑支持结构的张力具有关键性作用。但谢波[11]的研究认为，单纯提紧缝合眼轮匝肌不能从根本上解决眼轮匝肌松弛问题，其术后发生皮下硬结的几率较高。近年，随着外科技术的不断发展，有研究证实[12-13]，在睑袋整复术中对眼轮匝肌进行缩短处理能够增强其张力，矫正睑袋松弛，同时还可以提紧下眼睑的皮肤，避免睑袋复发。我科医师为进一步保证整复治疗效果，提出了眼轮匝肌预缝合缩短术，即将剪断后的眼轮匝肌进行拉拢重叠并对其预缝合，术中根据眼轮匝肌的整复外形以及其张力适当进行缝合的位置调整，同时也可最大限度地切除多余的眼轮匝肌。本研究结果显示，试验组患者对手术治疗效果的满意度显著高于对照组，这主要是因为下睑缘切口皮瓣延伸肌皮瓣法在切口外端形成斜行切口，这在切除多余皮肤的同时，还和改善眼外眦处的细小皱纹，再加上眼轮匝肌预缝合缩短术能够较好的调整眼轮匝肌的切除量，为患者提供良好的眼外形，故下睑缘切口皮瓣延伸肌皮瓣法联合眼轮匝肌预缝合缩短术治疗下睑袋可产生协同增强的作用，显著提高疗效[14]。此外，笔者还发现，徐庆良等[15]研究采用眼轮匝肌缩短术整复治疗睑袋能够显著降低眼眶皱纹、睑袋的复发率，但本研究结果中试验组的1年复发率虽低于对照组，但组间差异不明显，这可能是因为本研究样本量较少，影响实验结果，故在今后研究后尚有待进一步扩大样本量。

总言而之，下睑缘切口皮瓣延伸肌皮瓣法联合眼轮匝肌预缝合缩短术应用于下睑袋整复治疗中效果显著，对周围组织创伤较少，能够有效减少并发症发生，提高患者的满意度。