药师参与碘克沙醇致迟发性过敏反应治疗1例

陈 辉,郭 卿,杨 波

碘克沙醇作为一种新型等渗对比剂，不良反应发生率较低[1,2]，因此在冠状动脉造影与经皮冠状动脉介入治疗等医学影像检查中应用广泛。随着临床使用频率越来越高，而相关不良反应案例不断增多。笔者对参与的1例碘克沙醇致迟发性过敏反应病例进行总结分析，为临床药师参与临床药物不良反应鉴别和处置提供一些思路和经验参考，对如何提高临床药师在药物不良反应监测方面的积极作用进行初步探讨。

1 病例报告

患者男，64岁，主因入院前13 h休息中突发胸部不适，伴大汗，胸痛持续发作于2018-08-28以“急性冠脉综合征”收入心内科治疗。患者既往无食物、药物过敏史。入院心电图：窦性心律，V1～V4导联可见Q波，并伴有ST段抬高约0.2 mV。心梗三项：CK-MB 78.8 ng/ml，cTnl 24 ng/ml，Myo>500 ng/ml。结合患者的症状、体征及检查初步诊断为急性前壁心肌梗死。患者近期无出凝血障碍疾病，无抗血小板、抗凝药物过敏史，无冠状动脉造影手术禁忌证，行冠状动脉造影+介入治疗，术中给予碘克沙醇注射液(上海通用电气药业有限公司，批准文号：国药准字J20140159，批号：13774682)约100 ml，造影提示D1支发出后完全闭塞，血流TIM0级，给予球囊扩张后置入支架1枚，术后胸部不适明显好转。术后给予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、依诺肝素钠等药物治疗。术后7 h患者主诉全身瘙痒，医师查体时胸前及腹部可见大片皮疹，伴眼部水肿，临床药师建议加用糖皮质激素与抗过敏药物，患者拒绝使用糖皮质激素，遂给予氯雷他定联合苯海拉明抗过敏治疗，31日查房时胸前仍可见皮疹、伴有瘙痒、眼部无水肿，加用丁酸氢化可的松乳膏治疗1 d后仍可见持续皮疹，瘙痒无好转。9月2、3日在临床药师干预下医师分别给予地塞米松5 mg静脉注射1次，患者皮疹、瘙痒逐渐消失，无胸闷、胸痛等不适，于9月6日好转出院。

2 讨 论

碘克沙醇具有非离子型、等渗性特点，较其他离子型、非离子型和非等渗造影剂的不良反应发生率低，在我院常作为心内科冠脉造影首选。Zhang等[3]对20 185例中国患者使用碘克沙醇的上市后监测数据研究显示，碘克沙醇的不良反应发生率为1.52%，其中急性不良反应发生率为0.58%，延迟不良反应发生率为0.97%，最常见于皮肤系统疾病，不良反应最多见于冠脉动脉CT造影。文献[4-6]对碘克沙醇引起的相关不良反应进行了报道。

鉴于预试验对由非离子型对比剂引起的过敏反应预测的准确性较低，以及预试验本身也可能导致严重过敏反应，因此，我院在使用碘克沙醇时均不进行碘造影剂过敏试验，术前医师和药师与患者及家属充分沟通并签署了使用造影剂知情同意书，并详细说明了使用造影剂可能发生的不良反应和注意事项。笔者调查同期其他患者使用该批次造影剂均未发生不良反应，可排除产品质量问题。本例患者既往体健，无药物过敏史，术前给予药物治疗时未出现不适，术中除造影剂外未用其他药物，造影后1 d出现上述不适症状，此患者造影手术前后所用治疗药物并无变化，且出现不适症状后积极给予抗过敏治疗，患者症状逐渐好转，患者过敏反应的发生与造影剂的使用具有时间相关性，应考虑为碘克沙醇引起的迟发性不良反应。

对于造影剂引起的轻度过敏反应，一般情况下不需用药症状可自行缓解，如需处理可给予静脉推注地塞米松，同时可加用抗组胺药或苯海拉明。机体在心肌梗死后迅速激活固有免疫产生强烈而短暂的非感染性的炎性反应过程，而糖皮质激素有抑制炎性细胞吞噬、干扰瘢痕组织形成的作用，延迟梗死心肌的愈合。本例家属具备一定的医学知识，通过信息手段了解到相关知识，因此拒绝使用地塞米松抗对症治疗。考虑到患者皮疹症状持续无明显缓解，为避免病情进展，在医师同意的情况下，临床药师查阅国内外文献，从药学角度适时开展药学干预，告知患者小剂量、短期使用糖皮质激素对心脏造成损伤的可能性很小，减轻了患者对于激素的担忧，患者及家属同意使用糖皮质激素地塞米松，皮疹逐渐消失，同时未发生相关不良反应，药师干预成功。

近年来，因药物不良反应引起的医疗纠纷也呈逐年递增的趋势[7]，为了减少相关的医疗纠纷，临床药师应该积极发挥促进临床合理用药的作用，鼓励医师上报药物不良反应，同时从精神上给予患者体贴、关怀和鼓励，减轻患者的用药顾虑。临床药师通过参与临床药物治疗，及时发现并协助处置药物不良反应能够减少医疗纠纷的发生的同时，还能够体现临床药师服务价值。在当前国家推行药事服务费试点工作的大好前景下，临床药师应以参与临床药物不良反应处置为契机，积极融入到临床治疗团队中，明确职责定位，积极探索更完善的临床药师服务模式，提供精细化和精益化的药学服务。