糖尿病性勃起功能障碍的中医药治疗新进展▲

张 迅 梁季鸿 刘志飞

(广西医科大学第一附属医院1 男性科，2 计划生育病区，南宁市 530021)

【提要】 糖尿病性勃起功能障碍(DIED)是糖尿病(DM)患者常见的并发症之一。勃起功能障碍影响了全世界35%～90%的DM患者，其发病率随着患者年龄的增长和病程的延长呈逐渐上升趋势，严重影响患者生活质量、心理健康及夫妻感情。随着对DM及其并发症认识的深入，中医药治疗DIED的实验及临床报道备受瞩目，反映出中医药对该病的治疗优势。

糖尿病性勃起功能障碍(diabetes-induced erectile dysfunction，DIED)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者常见的并发症之一，严重影响其生活质量、心理健康及夫妻感情。勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)影响了全世界35%～90%的DM患者[1]。中国是DM第一大国，预计到2025年，中国DIED患者将达到4 000万，正常人群的ED发病率仅为0.1%～18%，而DM人群的ED发病率是正常人群的1.9～4.0倍，且发病时间比正常人群要早10年，其中65%的DIED患者年龄都>40岁[2]，并随着年龄的增加和病程的延长发病率呈逐渐上升趋势，是一种高发病率、危害大且发病机制复杂的疾病[3]。近年来，随着对DM及其并发症认识的深入，中医药治疗DIED的实验及临床报道备受瞩目，反映出中医药对本病的治疗优势。现就DIED的发病机制及中医药治疗研究近况作一综述。

1 DIED的发病机制

现代医学认为，DIED的发病与年龄、患DM时间、血糖控制不良、高血压、高血脂、以坐为主的生活方式、吸烟以及糖尿病相关的其他并发症有关。发病机制涉及血管内皮系统损害、糖尿病性外周神经损害、内分泌紊乱及心理障碍等诸多因素，其中主要与血管和神经病变有关[4]。DIED发病的分子机制涉及多方面，如糖基化终末产物(AGEs)破坏、内皮素-1(ET-1)浓度明显升高、一氧化氮合酶(NOS)-NO-环磷酸鸟苷(cGMP)通路功能障碍、活性氧(ROS)增多、Rho/Rho-激酶通路上调、缝隙连接CX43表达减少等。

DM属于中医“消渴病”的范畴，ED与中医学的“阳痿”“筋痿”等病症相近，而DIED即消渴合并阳痿。基本病机为肾、肝、脾、心受损，经脉空虚，或经络阻滞，导致宗筋失养而发病，而病位在宗筋。肾虚(阴虚燥热、阴损及阳)是其发病之本，湿热、痰浊、气滞、血瘀是其发病之标。多为虚实夹杂证，或以本虚为主，或以标实为主，或标本兼重。《素问·上古天真论》曾记载：“丈夫……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”《诸病源候论·虚劳阴痿候》中也曾记载：“肾开窍于前后二阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”明代医家张景岳曾提出了“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气清冷……但火衰者十居七八”的观点。这些观点论述了肾气充盈是阴茎正常勃起的基础以及ED的发生与肾虚关系密切。消渴病病机本质乃阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。由于阴阳互根互用，阳生阴长，病程日久进展则阴损及阳，常导致机体气阴两虚、阴阳俱虚。《外台秘要》中曾指出：“三消者，本起于肾虚。”说明“肾精”的充盈、亏虚与消渴病的发生有着非常密切的因果关系。许成群等[5]提出消渴病“肾虚致消”的理论，认为其根本原因是由肾精亏虚、气化能力低下所导致。研究发现[6]，肾虚患者更容易出现胰岛素抵抗指标及空腹胰岛素水平升高。消渴病日久，肾精必亏虚，气血阴阳皆不足，经络失养，阳事不举，即所谓“精盛则阳强，精衰则阳痿”。另外，肾虚日久，气血运行不畅，水湿痰浊潴留，常导致气滞血瘀、痰浊瘀阻，加重ED的症状。

2 辨证论治

辨证论治为中医学治疗DIED的首选方法。临床辨治时，应谨守病机，以肾虚为本，挟肝郁者疏肝、脾虚者健脾、血瘀者化瘀、痰浊者化痰去浊，反映出中医学整体观念以及辨证论治特色。

2.1 从肾论治 补肾法包括滋阴益肾法、温阳补肾法以及阴阳双补法等基本补肾法。周华等[7]认为，阴虚燥热则易灼伤脉络，致血脉泣而不行，阴器勃起依赖肾气推动使血液充盈，脉络受损、瘀滞精窍则真阳之气难达阴茎，势遂不举，采用滋阴补肾法能够治疗DIED，用二地鳖甲煎(生地、熟地、炙鳖甲、丹皮、丹参、续断、菟丝子、桑寄生、枸杞子、煅牡蛎、天花粉、金樱子、五味子、茯苓)联合他达拉非治疗DIED 35例，疗效优于单用他达拉非。许多实验研究证实了补肾填精药物能够提高阴茎海绵体NOS表达水平，降低氧化损伤，改善阴茎形态从而提高DIED患者勃起功能。尤传静等[8]认为补肾填精法能显著提高DIED大鼠的性功能并维持一定的时间，这可能与其能改善阴茎组织形态学及提高NOS表达水平有关。李红梅等[9]发现益肾汤(枸杞、淫羊藿、女贞子、肉苁蓉、黄芪、山药等)能明显缩短阴茎勃起潜伏期，其机制可能与阴茎海绵体肌NOS的活性提高，而非依赖性地降血糖有关。李煜罡等[10]进一步报道益肾汤不但可以显著提高DIED大鼠阴茎组织中nNOS的表达水平，并能改善阴茎组织的损伤。李明超等[11]认为贞清方(女贞子、墨旱莲、薯蓣)通过抑制活性氧产生改善Ⅱ-DIDM大鼠的勃起功能。阴虚日久、阴损及阳，从而导致肾阳亏虚，甚至阴阳双虚，当治以补肾壮阳或阴阳双补。汪洋等[12]、王继业[13]分别从单用右归胶囊以及与十一酸睾酮联用角度证实了传统温肾壮阳中药方右归胶囊对DIED临床疗效确切。刘晓强等[14]通过动物实验研究发现右归胶囊能使DIED模型大鼠阴茎海绵体谷胱甘肽(GSH)含量增高，超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化氢酶(GSH-Px)的活性提高而增强抗氧化能力，并通过增加Bcl-2表达，降低Bax表达而使海绵体血管内皮细胞及平滑肌细胞凋亡减少。蒋超等[15]、李团生[16]也分别从不同角度论证了临床常用中成药复方玄驹胶囊能提高DIED患者国际勃起功能指数(IIEF)评分及治疗率。吴强等[17]首次报道了滋阴壮阳胶囊(生地、熟地、何首乌、枸杞子、山药、楮实子、石斛、女贞子、淫羊藿、菟丝子、鹿角胶、金樱子、合欢花)能高提Ⅱ-DIED的阴茎勃起功能，其后杨浩等[18]进一步报道了十三味滋阴壮阳胶囊(组方同滋阴壮阳胶囊)联合西地那非治疗DIED(阴阳两虚证)具有明显增效作用，还能够显著增强其自信，提高患者的性生活质量。肾虚日久，元气亏虚、精血耗伤，无力推行气血，血瘀脉络是导致消渴并发阳痿的重要基础。因此，肾精亏虚、血瘀脉络是DIED的根本病机，也是补肾法的一大补充。临床报道了很多补肾活血方药治疗本病时，既兼顾肾虚、又兼顾血瘀，更符合临床实际。岳增宝等[19]认为肾虚血瘀是DIED的基本病机，并采用补肾活血法(酒苁蓉、鹿茸片、红花、人参、川牛膝)治疗DIED有确切疗效(有效率为 94.4%)[20]。胡彦军等[21]发现右归活血汤(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、桃仁、红花、川牛膝、淫羊藿)可明显改善DIED患者性欲减退、晨勃、夜勃等症状。张茂根等[22]报道温肾活血通络方(菟丝子、鹿角胶、淫羊藿、红参、黄芪、沙苑子、枸杞子、覆盆子、山萸肉、金樱子、车前子、五味子、葛根、当归、地龙、白芍)配合西医常规治疗DIED的有效率为85.0%。

2.2 从肝论治 DM的发病逐渐年轻化，许多中青年DM患者因社会及家庭的压力，处于抑郁状态，极大地影响ED的发生。肝主疏泄、藏血，有条畅气机、情志以及血液运行作用。DIED的发展与肝的疏泄和藏血功能失调有着内在联系，治以木郁达之为主。琚杰昌等[23]通过分析古籍及现代相关文献，结合临床实践，认为DIED与肝的机能失调有很大的关系，从肝论治疗效肯定。刘平等[24]研究发现疏肝益阳胶囊治疗DIED能够改善患者ED症状，提高性腺功能，起到标本兼治的作用。郭英等[25]用四逆散加减(柴胡、枳壳、赤芍、白芍、当归、生地黄、桃仁、红花、蜈蚣)治疗DIED 56例，有效率为 85.7%。临证应注意从肝论治是治其标，主要解决患者精神因素对勃起功能的不良影响，必须配合健康宣教，从思想上解决患者抑郁焦虑情绪，提高临床疗效。

2.3 从脾胃论治 《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”认为消渴病的产生与脾失运化、内生燥热有关。脾主运化水谷、水湿，脾虚不运不但化源不足，更可产生水湿痰浊聚积，使病情复杂化。胃主受纳，胃火上逆，灼伤阳明经络，阳明主润宗筋，“治痿独取阳明”，当培补后天以养先天。邓云山[26]以补肾养肝健脾法联合胰岛素治疗DIED，使有效率从41.18%提升到81.13%，方中山药、茯苓健脾气，以补气血化生之源。王怀彬等[27]自拟玉女衍宗饮清胃治疗DIED，服药过程中配合西药降糖药严格控制血糖，有效率为 96.7%。本方以玉女煎清胃泻火、滋阴增液，以五子衍宗丸补益肾精，诸药合用，清润并行，则消渴得解，阳疾自愈。目前，补脾胃、泻胃火一般配合补肾治疗，先后天同治，使补而不腻，促进消化吸收。

2.4 从瘀血论治 瘀血既是病理产物，也是新的致病因素。中医理论认为肝郁、肾虚或者其他原因均可导致血瘀，但无论何种原因导致的血瘀都会致使“阳痿”的形成。消渴病久则耗气伤阴，无力推行气血，气血运行不畅，则血瘀脉络；阴虚内热、津液内耗则导致津枯血燥，血瘀脉络，形成瘀血。临床有大量研究报道活血法治疗DIED，或配合补肾、或配合理气、或配合疏肝，甚至直接活血化瘀。魏建红等[28]、王智慧等[29]均报道少腹逐瘀汤能改善DIED患者的勃起功能。吴向梅等[30]报道加味桃红四物汤与凯时具有协同治疗DIED作用。胡卫东等[31]在常规西药降糖治疗的基础上，合用加味补阳还五汤(黄芪、川芎、桃仁、红花、当归尾、赤芍、地龙、柴胡、党参、熟地、山药、山茱萸、葛根、三七)治疗DIED，临床疗效优于维生素B1，可改善患者性激素参数，提高IIEF-5评分、生命质量量表(QOL-BREF)评分。曹彦等[32-33]报道益气养阴活血中药(黄芪、党参、五味子、麦冬、知母、生地、何首乌、益母草、当归、仙灵脾、肉桂、蜈蚣、生麻黄)可以通过改善Ⅱ-DIED患者血清性激素水平而改善勃起功能。杨立波等[34]发现通心络胶囊能够升高DIED患者睾酮和游离睾酮水平，降低ET-1和超敏C反应蛋白水平，改善性激素、血管内皮功能及勃起功能。

2.5 从痰浊(湿)论治 闵潇等[35]认为痰浊病机未得到足够重视，肥胖DM患者多兼痰，血脂及尿酸较高的糖尿病患者多兼浊，而肥胖、血脂及尿酸异常也是导致ED的重要危险因素，因此痰浊是DM和ED的核心病机，痰浊之邪是DIED的重要致病机制。性质黏稠的痰浊之邪积聚停滞于脉壁日久，既可使气血运行不畅，阴茎失气血之濡养，又可郁而化热，灼伤宗筋局部之脉壁。何桂香等[36]报道前列舒通胶囊可辅助硫辛酸提高Ⅱ-DM勃起，蔡海荣等[37]也报道前列舒通胶囊联合枸橼酸西地那片治疗Ⅱ-DIED疗效较好，能够提高患者对性生活质量的满意度。前列舒通胶囊组方包括黄柏、赤芍、当归、川芎、土茯苓等，具有清热利湿、化瘀解毒的功效，能够清除DIED郁而化热之痰浊。

3 中药提取物的动物实验研究

近年来对中药提取物治疗DIED的动物实验研究进一步展开。李丹等[38]报道淫羊藿苷能抑制糖尿病大鼠阴茎组织细胞凋亡并上调亚硝基谷胱甘肽还原酶蛋白表达。淫羊藿苷是从淫羊藿中分离出的主要活性成分，能改善勃起功能。黄小军等[39]报道了枸杞多糖具有降低血糖和预防血糖升高的作用，并且对DM大鼠阴茎勃起功能障碍具有明显的防治效果。枸杞多糖是从枸杞中提取的一种功能因子。郭燕东等[40]应用粉防己碱行阴茎海绵体注射，可有效松弛阴茎海绵体平滑肌，改善阴茎勃起功能，其机制可能与提高阴茎海绵体内环磷腺苷(cAMP)含量有关。粉防己碱是中药粉防己的主要有效成分。郝慧瑶等[41]报道了五味子醇甲干预后可以改善DIED大鼠勃起功能，且安全性好，为今后该药物的临床应用提供了理论依据。五味子醇甲是利用分离、提纯技术从中药五味子中得到的。樊静等[42]认为三七总皂苷能够通过调节N0/cGMP信号通路和控制AGEs的积聚使阴茎海绵体内皮细胞功能恢复，可能有助于改善DIED大鼠的勃起功能。 三七总皂苷是中药三七的活性成分。中药提取物治疗ED是目前研究热点，受到现代医学的积极关注。

4 小 结

中医治疗DIED 应从补肾活血、疏肝解郁、补益脾胃和化痰利湿等方面着手，尤其是补肾活血法符合DIED的中西医学发病机理，疗效突出，临床广泛使用。除上述内服中药方剂外还可采用按摩、针灸等中医特色疗法治疗，均可取得较好的效果。近几年来中医药治疗DIED的临床以及实验研究活跃，发表大量文献，提高了中医药治疗DIED的地位，并且补肾活血法得到广泛认可。应进一步加大开展中医药治疗DIED的基础研究，同时结合现代研究的热点，阐明中医药治疗DIED的作用机理。在临床研究方面，期待建立统一的DIED的辨证分型标准和规范的治疗指南，便于开展多中心、大样本、随机、对照的研究，使中医药治疗DIED进入循证时代。