妇科微创技术的应用研究现状

赵仁峰 韦仕洋

(广西壮族自治区人民医院妇科，南宁市 530021)

近二十年来，微创手术的技术创新和发展持续影响和改变着妇科学领域。随着技术水平的不断提高和微创器械的改进，妇科内窥镜技术得到了长足的发展。目前该技术主要包括传统腹腔镜手术、经自然腔道单孔腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术、宫腔镜手术，均广泛应用于妇科良、恶性疾病的诊治。较之传统手术方式，妇科腹腔镜手术的优点包括术中失血少、围术期并发症少、术后恢复更快、住院时间短，而妇科血管介入栓塞应用于急性子宫大出血或有大出血风险患者有着重要的临床意义。目前妇科内镜为代表的微创技术已经成为妇科疾病的标准治疗方法，是妇科医师必须掌握的临床技能。

1 传统的妇科腹腔镜手术

1944年，法国的Raoul Palmer开始将腹腔镜应用于不孕症患者检查，之后逐步在腹腔镜下进行一些简单的手术，如输卵管通液术、囊肿穿刺抽液术、子宫内膜异位病灶电灼术、输卵管绝育术等。但是，因器械及手术视野所限，腹腔镜技术并不为广大妇产科医师所了解，在最早开展妇科腹腔镜手术的欧美地区发展也不顺利，甚至被排斥。直到20世纪70年代，随着腹腔镜器械的不断改进，人工气腹技术的应用和镜下缝合技术的提高，妇科腹腔镜技术取得突飞猛进的发展，妇科医生已经可以在腹腔镜下完成异位妊娠手术、卵巢畸胎瘤手术、附件囊肿手术、输卵管造口术、附件切除术、粘连分离术等。1988年Harry Reich进行了首例腹腔镜子宫切除术，标志着妇科腹腔镜手术已经成熟，妇科腹腔镜技术得到迅速推广。自1979年我国将腹腔镜技术引进以来，几家大医院开始将其应用于诊断阶段，发展十分缓慢。20世纪90年代初，我国仅有几家医院开展了腹腔镜手术，但大部分仍处于诊断阶段。1993年，上海长征医院刘彦教授进行了全国第一例腹腔镜下全子宫切除术，并率先在国内开展如腹腔镜卵巢巨大肿瘤切除、休克性异位妊娠、重度子宫内膜异位症等手术。之后，我国许多医院也逐步开展了一些高难度的手术，如腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)、全子宫切除术(LTH)、次全子宫切除术(LSH)、宫颈癌根治术、子宫内膜癌分期手术、盆底功能重建手术等[1-2]。

随着腹腔镜器械的不断完善和广大妇科医师镜下手术经验的积累，临床上逐步开展了腹腔镜下广泛子宫切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、盆底功能重建等手术。妇科腹腔镜手术范围越来越大，大部分剖腹妇科手术均能通过腹腔镜完成。现在国内外腹腔镜技术比较成熟的医院已经可以将腹腔镜手术应用于大部分妇科疾病的治疗，几乎所有需经腹手术的妇科疾病都是腹腔镜手术的适应证，因其与开腹手术的疗效相当，而腹腔镜手术切口小、术后恢复快，为广大患者所接受。

2 机器人腹腔镜手术在妇科的应用

进入20世纪90年代，随着腹腔镜妇科手术的广泛开展，手术精度要求的不断提高，融合了仿生学、人体工程学、远程图像传输等创新科技的机器人远程手术系统应运而生。2000年，达芬奇机器人外科手术系统被美国食品药品监督管理局(FDA)批准应用于临床，于2005年该系统开始应用于妇科领域。相比传统腹腔镜手术，机器人手术动作的稳定性大大提高，机械臂也能完成更多精细的操作，还能提供更好的高清立体可视化图像，提高了手术精准度。目前达芬奇机器人手术系统在妇科手术领域得到了广泛应用，尤其在妇科中开展了诸如腹腔镜全子宫切除+阴道骶骨固定术、腹腔镜腹膜代阴道成形术、腹腔镜肠道子宫内膜异位症病灶切除术、宫颈癌根治术、子宫内膜癌全面分期手术、晚期或复发卵巢癌手术等[3]。

随着手术器械的不断改进，Intuitive Surgical公司于2013年在达芬奇机器人手术系统基础上研制出单孔机器人手术系统，将机器人手术系统与单孔腹腔镜技术完美结合。其通过脐孔进入腹腔，将传统的四孔、三孔变为单孔，通过可弯曲的内镜、机械臂，使得组织分离、切割、电凝、结扎、缝合等操作能够完全通过单手术切口来完成，现已应用于卵巢囊肿剥除术、附件切除术、全子宫切除术、广泛子宫切除术、卵巢癌手术。在子宫内膜癌全面分期手术的研究结果中显示，机器人单孔腹腔镜用于内膜癌分期手术是安全可行的[4]。因相关报告病例少，单孔腹腔镜机器人应用于妇科肿瘤手术尚需进一步探讨。

机器人手术系统也有其局限性，包括增加了手术费用，缺乏术中操作触觉，可能会增加手术时间，有发生机械故障的风险，还需要额外的专门外科培训。机器人手术作为目前微创领域最具活力的发展方向，多学科协作机器人在各类妇科手术中有着广阔的应用前景。

3 经自然腔道腹腔镜手术的应用

随着内窥镜和光学成像技术的进步，单孔腹腔镜手术技术逐渐替代了传统腹腔镜手术，即自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)。NOTES是指手术器械以及镜子经自然腔道进入腹腔并完成相关手术。近十年来，自然孔腔内镜手术在外科领域蓬勃发展，成为微创手术的新概念。NOTES经自然腔道进入腹腔，无皮肤切口，术后腹壁没有任何瘢痕。可选择的自然腔道包括口腔、阴道、肠道、脐部等，均可作为手术通道。在妇科，目前开展的NOTES包括经脐单孔腹腔镜手术和经阴道单孔腹腔镜手术。

3.1 经脐单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS) 脐作为胚胎时期的自然腔道，其形成的瘢痕被皮肤皱褶遮掩，经脐部完成腹腔镜手术，既能隐藏腹部手术瘢痕，又可以降低经阴道手术引起感染的风险，而且术后恢复快，住院时间短。LESS已经成为传统腹腔镜手术的一种可行的替代方法。LESS的优势包括创伤小、疼痛减轻和切口并发症少，主要缺点是所有操作器械在单个套管内，器械接近而缺乏操作三角，导致了器械发生“筷子效应”。因操作空间受限，妇科医师需要进行大量的训练，并积累足够经验才能进行熟练操作。

1969年Wheeless率先报道了经脐腹腔镜下完成输卵管结扎术，这是首例LESS手术，但在妇科较之传统腹腔镜发展缓慢。随着腹腔镜器械的不断改进及手术经验的积累，LESS在妇科领域的应用逐渐受到重视。近十年来，新的手术器械、成像设备的引入促进了单孔腹腔镜的快速发展。妇科单孔腹腔镜手术的报道逐年增多，研究结果表明在治疗良恶性妇科肿瘤方面，单孔腹腔镜具有较好的安全性和可重复性。LESS完成的妇科手术有异位妊娠、卵巢良性肿瘤、子宫良性疾病、盆腔器官脱垂等，也能完成广泛子宫切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、早期子宫内膜癌分期手术、宫颈癌根治术等比较复杂的手术[5-7]。

单孔腹腔镜由于其良好的美容效果，能满足微创技术的要求，已被广大医生和患者所接受。目前国内外对单孔腹腔镜在妇科手术中的应用也越来越多，但由于手术难度大和手术器械的局限性，成熟的单孔腹腔镜技术还有待进一步发展。

3.2 经阴道NOTES 阴道可以作为特殊的手术途径，因不经过皮肤切口，故在妇科手术中具有天然的优势。经阴道NOTES是在微创外科领域发展起来的一种新的革命性外科技术，最初仅用于盆腹腔疾病诊断。近年来，经阴道NOTES的临床应用范围逐步扩大，很多妇科手术可采用经阴道NOTES完成。

随着经阴道NOTES技术水平的提高，患者治疗效果持续改善，满意度不断提高。LESS和经阴道NOTES代表了腹腔镜手术的一个飞跃。传统的经阴道手术虽有无腹部瘢痕形成的优点，但经阴道NOTES在内镜引导下可以更清晰地显示盆腹腔结构，超出术者手指范围的病变都可以方便地处理。经阴道穿刺尤其适用于肥胖或阴道狭窄的患者。经阴道NOTES是另一种形式的LESS，同样具有无瘢痕和较窄的操作三角，具备丰富的LESS经验无疑有助于开展经阴道NOTES。经阴道NOTES应用于妇科疾病的可行性和安全性已得到证实。近年来，经阴道NOTES在妇科的临床应用范围明显扩大，可以安全、有效地进行附件手术、子宫切除术及妇科肿瘤手术[8-9]。今后，有必要进一步开展大样本的前瞻性随机对照试验，为验证经阴道NOTES在临床实践中的安全性及有效性提供可靠证据。

4 宫腔镜手术在妇科的应用

1869年爱尔兰妇科医生Pantaleoni首次采用宫腔镜对子宫出血患者进行检查，但当时的宫腔镜受照明条件和镜体材料限制，和我们今天使用的宫腔镜相差甚远。在之后的一百年里，人们不断对宫腔镜光源、镜头和膨宫液进行改进，直到1967年Menken才采用冷光源来取代镜头末端的微型灯泡，1968年接触式宫腔镜研制成功。瑞士Edstrom公司1970年采用高黏度右旋糖酐溶液作为膨宫液，明显提高了宫腔镜检查的效果，当时的宫腔镜主要用于宫腔疾病的检查。1990年，北京复兴医院夏恩兰教授在国内率先引进宫腔镜，并开展了我国第一例宫腔镜手术，开创了我国宫腔镜应用的先河。目前，我国大部分医院都可以开展宫腔镜检查和手术。

宫腔镜诊断和治疗宫腔内病变安全、有效、简单、微创、体表无痕，因可以直接检查宫腔，并进行各种宫腔手术治疗，故成为诊断和治疗妇科出血和宫内疾病的首选方法。然而，宫腔镜手术仍存在一定局限，如需要能量设备及子宫扩张介质，需要一定的宫腔内压，操作空间狭小，镜下无法缝合等，并发症时有发生，重者甚至发生死亡，从而影响了宫腔镜技术的应用和发展。随着对宫腔镜并发症认识的不断加深及处理经验的积累，宫腔镜手术得到进一步发展。新一代宫腔镜可以应用于子宫内膜切除、宫腔粘连分离、剖宫产切口瘢痕妊娠切除、子宫畸形矫治、子宫黏膜下肌瘤切除，还可以对早期保留生育功能的子宫内膜癌患者的宫腔内膜进行评估[10-11]。在很多医院，宫腔镜诊断和治疗模式也已从原来的住院模式转变为门诊、日间诊断和治疗模式。

5 介入治疗在妇科的应用

对于有生育要求的子宫平滑肌瘤患者来说，治疗的目的是控制症状和保留生育能力，而子宫动脉栓塞(UAE)已成为一种替代的治疗方法。对于妇科疾病相关的急性大出血患者，紧急情况下行子宫切除术挽救生命，曾被认为是标准治疗方法。但子宫切除使患者丧失了生育能力，而有条件的医院行介入子宫动脉栓塞治疗则可保留患者子宫，给患者提供了未来生育的机会，目前被认为是妇科急性大出血的替代治疗方法[12]。

有许多介入技术可以用于妇科急性出血，如妇科晚期恶性肿瘤出血、子宫颈妊娠出血、剖宫产瘢痕部位妊娠出血、子宫动静脉瘘出血的治疗[13]。与盆腔恶性肿瘤相关的出血可发生在宫颈癌、子宫内膜癌患者和妊娠滋养细胞疾病；在晚期恶性肿瘤患者中，早期放疗和高龄可能会使动脉解剖更加复杂，肿瘤侵犯大动脉如髂外动脉可能出现盆腔大出血，侵犯阴道可发生阴道大出血，子宫内膜癌患者和妊娠滋养细胞疾病也容易发生阴道大出血。在这种情况下，行急诊动脉栓塞或支架置入可以挽救患者生命，为进一步的治疗争取时间[14]。子宫动静脉瘘通常与刮宫术、剖宫产、己烯雌酚暴露、妊娠滋养细胞疾病有关。Ghai等[15]报告血流动力学稳定的患者可保守治疗，但大出血患者可能急需栓塞，用明胶海绵作为栓塞剂，成功率较高，术后发现一些动静脉瘘可自行消退。

在过去的二十年里，微创技术彻底改变了妇科学的诊疗方式。对于许多妇科疾患，微创手术因并发症较少，术后生活质量更好而成为标准治疗方式。部分妇科恶性肿瘤的微创手术能改善患者的预后，对延长远期生存期有益。在临床上，传统的腹腔镜术和经自然腔道的单孔腹腔镜术均取得较好的疗效，治疗方式的选择取决于妇科医生的技术水平和患者的经济水平。目前传统腹腔镜仍是绝大部分医院的第一选择，当然，对传统腹腔镜而言，切口少且更微创的单孔腹腔镜具有更广泛的应用前景。而机器人腹腔镜使妇科手术更加精准，对于复杂的手术，机器人手术系统也有着美好的未来。宫腔镜的现代发展彻底改变了宫腔内病变的处理方法，为妇科医生提供了一种全新的治疗手段。现代妇科医生需要同时精通宫腔镜、腹腔镜和机器人手术技术，才能为患者提供更优质的服务。