股骨外侧壁对于转子间骨折治疗的临床意义

王 磊 综述 唐烽明 审校

近年来，对老年人转子间骨折的治疗方式已由非手术治疗转向积极手术治疗，随着手术的开展，一些与手术相关的问题也随之而来。股骨外侧壁的重要性开始得到关注[1]，目前认为，伴有外侧壁骨折的股骨转子间骨折是一种特殊的类型，股骨外侧壁的完整性是转子间骨折稳定和预后的重要指标，笔者就其一些相关研究内容做一综述。

1 股骨外侧壁的提出背景及解剖定位

股骨转子间骨折的治疗关键为骨折的复位和维持，既往我们更关注股骨内侧骨皮质连续性的恢复，期望通过内侧皮质的支撑防止复位的丢失和髋内翻的发生，内侧壁的重要性已在众多研究中得到肯定，对于股骨外侧壁的关注和研究也逐渐增多。Gotfried[2]于2004年通过对24例术后骨折塌陷的转子间骨折的回顾性分析发现，24例患者的股骨外侧壁全部骨折，并导致髋部功能恢复时间延长，由此提出，相对于传统的对于不稳定转子间骨折内侧壁的重视，对于股骨外侧壁也应该足够重视，在任何手术操作过程中都应避免造成股骨外侧壁的骨折，并提出了股骨外侧壁的概念，但其只是笼统指出股骨外侧壁为股骨干向近端的延伸，并没有指出具体的范围。

自Gotfried提出股骨外侧壁的概念后，相关的研究就不断跟进。Palm等[3]指出股骨外侧壁近端位于股骨外侧肌嵴处，并向远端延伸，未指出远端的具体部位。Haq等[4]于2014年提出股骨外侧壁具体的确定方法，即在股骨近端前后位的X线片上，沿着股骨颈上下缘做切线，两线在股骨近端外侧所包围的范围即为股骨外侧壁，这种测量方法虽然并没有得到广泛的认同，但却为临床医师初步判断股骨外侧壁的范围和选择手术治疗方案提供了一个具体的参考。国内的马卓和张世民[5]于2012年提出股骨粗隆外侧壁在解剖上是指上至股外侧肌嵴，与大粗隆相接，下至小粗隆中点平面的股骨近端外侧皮质，并于2014年针对Haq 的观点进行了交流[6]。

针对Haq和马卓2012年提出的观点，张世民等[7]于2016年提出了第三种观点，认为股骨外侧壁为股外侧肌嵴至股骨颈下缘切线于股骨外侧皮质交界处之间的部分，该区域全部为皮质骨，是135°向股骨头打入内固定的部位，也是承受头颈骨块向外滑动支撑的部位，并测量出股骨外侧壁的具体高度为(24.4±2.4)mm(19.6～26.2 mm)。Gao等[8]利用三维CT 又定义了股骨外侧壁的前后范围：前后界限分别为股骨前侧皮质和后侧皮质，并认为大转子与股外侧壁交界处的游离骨碎片和穿过股外侧壁的横向骨折线是股骨近端骨折合并股外侧壁骨折时内固定失败的预测因素。

虽然以上对于股骨外侧壁范围的定义都有一定的支持者，但多是基于正常股骨近端的X线图像所确定的具体范围，临床工作中股骨转子间骨折的表现类型复杂多样，往往伴随着股骨颈的倾斜或小转子的骨折，难以按照标准的画线方法标出正确的股骨外侧壁上下界，且沿着股骨颈上下缘所作切线的倾斜角度更可能因人而异，可能会由此产生一定的偏差，需要引起重视。

2 股骨外侧壁与AO分型的关系

股骨外侧壁概念的提出和范围的确定，使临床医师对股骨近端的解剖结构和股骨转子间骨折的认识又进一步，以前对于股骨转子间骨折块的划分主要分为四部分，即大转子、小转子、股骨干和头颈部，现在由于股骨外侧壁的提出，将其作为第五部分加入其中，这对于指导内固定装置的选择和预测转子间骨折的治疗效果有重要意义。股骨外侧壁的完整与否，直接影响使用动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)固定骨折的效果，相较于股骨外侧壁骨折的患者，外侧壁完整的患者愈合时间更短，骨折移位可能性更小。

Palm等[3]根据外侧壁在术前、术后外侧壁是否完整，建议将转子间骨折分为两类来考虑，即外侧壁完整型和外侧壁骨折型，分别对应的AO分型中的A1至A2.1和 A2.2至A3，虽然A2.2和A2.3的外侧壁在术前是完整的，但由于缺少支撑，术中使用DHS装置钻孔时，外侧壁容易骨折，并建议使用其他固定方法而非DHS系统。张世民等[7]进一步将其细分为外侧壁完整型、外侧壁危险型及原发外侧壁骨折型，外侧壁完整型对应AO分型的A1的 3个亚型和 A2.1亚型，外侧壁危险型对应AO分型的A2.2亚型和 A2.3亚型，原发外侧壁骨折型对应AO分型的A3型的三个亚型，外侧壁完整型较为简单，使用DHS系统即可获得良好术后效果，术中较少发生外侧壁骨折。外侧壁危险型在术中由于外侧壁较薄，容易发生医源性骨折，导致固定失败，使用DHS系统固定时，更要小心勿损伤外侧壁，必要时可直接选用髓内钉固定。针对外侧壁骨折型，由于外侧壁已经骨折，髓内固定可作为首选。虽然股骨转子间骨折的分型较多，但AO分型更适合临床医师判断外侧壁的情况，有利于术前做规划，术中注意防止股骨外侧壁损伤。

3 股骨外侧壁骨折应用DHS治疗存在的问题

股骨外侧壁概念的提出正是由于Gotfried[2]对 24例使用DHS系统固定的股骨转子间骨折的失败原因的分析后而提出的，并指出大直径的钻头可导致股骨外侧壁的骨折，特别是对于A2.2型和 A2.3型骨折，可使股骨转子间骨折变为股骨转子下骨折，这应该予以避免。而对于外侧壁完整的股骨转子间骨折，在滑动加压钉置入后，股骨外侧壁可以为近端骨折块提供外侧支撑，促进骨折块间的加压，防止内翻和旋转畸形发生。应用DHS系统治疗股骨转子间骨折，还有可能出现肢体短缩、螺钉切出甚至骨折不愈合等并发症。Hsueh等[9]对937例使用DHS系统固定的股骨转子间骨折的病例回顾性研究发现，64例(6.8%)患者出现了螺钉的切出，并指出螺钉的切出与患者年龄、骨折类型、骨折复位、螺钉在股骨头内的位置及尖顶距都有关系，同时发现尖顶距(TAD)小于15 mm可能比尖顶距小于20 mm更能预防螺钉的切出。Im等[10]指出，DHS螺钉置入的角度不正确、钢板套筒靠近骨折区域、软组织影响套筒和螺钉的结合都有可能导致外侧壁的医源性骨折，从而可能导致稳定的转子间骨折复位丢失，建议在治疗老年患者的股骨转子间骨折时，外科医师应意识到股骨外侧皮质医源性骨折的可能性，并运用外科技术减少潜在的复位损失和未来的活动性问题。

4 应对股骨外侧壁骨折的几种处理方法

为了防止外侧壁骨折带来的相关并发症，临床上常采取以下几种方法：(1)在DHS钢板的基础上加上大转子稳定钢板(trochanteric stabilization plate,TSP)。TSP是DHS模块向近端的延伸，可以用于稳定大转子，为骨折块间提供额外的稳定性，并且通过重建粉碎的侧壁来改善近端和远端骨折端之间的骨接触，提供足够的杠杆臂结合和维持的机会[11]。Hsu等[12]对205例单独使用DHS固定的A2型转子间骨折和加用 TSP治疗的47例A2型股骨转子间骨折的研究发现，使用DHS固定治疗A2型骨折时，外侧壁厚度是手术失败的主要危险因素，当股骨外侧壁厚度<2.24 cm时，加用TSP治疗A2型转子间骨折，可显著降低拉力螺钉滑动距离、术后外侧壁骨折率和再手术率。

(2)选用经皮加压钢板(percutaneous compression plate,PCCP)。PCCP的近端向大粗隆延伸，可起到阻挡头颈部骨折块向外侧过度滑动作用，远端成斜面状，方便经皮插入钢板，两个平行套桶与钢板成135°，可经套筒向股骨颈内打入两枚直径较小的拉力螺钉(直径分别为 9.3 mm和 7.0 mm)，既可以实现骨折块间的加压，又可以防止骨折块旋转，相对于DHS， PCCP可减少医源性外侧壁骨折的机会。Gotfried[13]对97例A1至A2.2 型的转子间骨折的临床效果研究后得出结论，应用PCCP治疗股骨转子间骨折，特别是不稳定的转子间骨折，其结果是令人振奋的，可作为此类骨折治疗的另一种选择。

(3)选用股骨近端锁定钢板。近些年股骨近端锁定钢板开始被用于股骨近端的复杂骨折，特别是累及外侧壁的骨折类型，锁定钢板的优点是允许多角度的锁定螺钉进入股骨近端，与使用大的近端拉力螺钉相比，置入后可保留更多的骨外侧皮质，但锁定钢板的高失败率也引起了关注。Streubel[14]对29例外侧壁骨折的A3型股骨转子间骨折使用近端锁定钢板治疗发现，11例骨折固定失败，失败率高到37%，失败的主要原因有内翻畸形、螺钉切出、断裂或钢板断裂，应用股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折失败的可能较大，需慎重选择。Haq[15]将股骨远端的锁定钢板倒置后应用于累及外侧壁的股骨转子间骨折，并与股骨近端髓内钉(PFN)进行了临床随机对照实验，结果显示股骨远端锁定钢板组的术中失血量、透视时间多于PFN组，术后髋关节功能评分也低于PFN组，同时失败率也较高。

除了髓外固定，髓内固定的理念在股骨转子间骨折的治疗中得到肯定[16]，特别是对于累及外侧壁的骨折类型，早期的一、二代Gammar钉存在许多缺点，头钉较为粗大，抗旋转差，头切割发生率高，股骨远端易发生骨折，为此对髓内固定装置进行了不断的改进，新型的髓内固定系统包括第三代Gammar钉、股骨近端防旋髓内钉PFNA、解剖型髓内钉ZNN和Intertan系统等，这些新型的髓内固定为股骨转子间骨折的治疗提供了新的方法和机遇，值得我们进一步研究。

5 股骨外侧壁骨折应用PFNA治疗的优点和存在的问题

PFNA头颈部的拉力螺钉被螺旋刀片所替代，临床生物力学研究显示，螺旋刀片的抗切出力明显高于髋螺钉系统，并能抵抗髋内翻和股骨头旋转[17]，这是由于螺旋刀片的表面积增加和插入刀片时压紧骨质所带来的，并且PFNA可以通过闭合复位微创置入股骨内，在生物学和力学上都优于DHS系统。张世民等[7]指出，髓内钉轴杆能对股骨头颈骨块提供外侧支撑作用，此时外侧壁的阻挡作用可能并不重要，这使得PFNA相对于DHS和股骨近端锁定钢板等髓外固定装置在治疗股骨转子间骨折时有更优的临床效果。一项关于使用PFNA和DHS治疗股骨转子间骨折的Meta分析显示，PFNA组的手术时间短、术中失血量少，同时并发症的发生率也低，但在死亡率方面没有明显差异[18]。对于使用DHS固定失败率较高的累及外侧壁的股骨转子间反斜型骨折(A3.1型)，一项16例成人股骨干的生物力学研究显示，PFNA相对于股骨近端锁定加压板有更高的轴向强度，移位程度也相对较低，主要由于PFNA是髓内固定，而股骨近端锁定钢板是髓外固定，髓内固定比髓外固定具有短的力矩，可以承受股骨头较大的压应力，股骨的近端负荷也可通过该装置转移到股骨干上，从而分散应力，减少骨折移位畸形的程度[19]。

尽管临床上应用PFNA治疗股骨转子间骨折较为流行，特别是对于复杂的股骨转子间骨折，但相关的问题也不容忽视。Macheras 等[20]指出，在插入PFNA时可能导致股骨外侧皮质骨折和移位，圆形轮廓的主钉也会对外侧壁和头颈骨折块产生压力，从而损坏侧壁，导致头颈骨折块的复位丢失，这会降低骨折的稳定性并增加螺旋刀片切出的风险。陈雁西等[21]对61例外侧壁未骨折的A2型股骨转子间骨折使用PFNA固定，术后两周进行CT三维重建，发现外侧壁的爆裂率达到73.8%，导致PFNA主钉外露，不得不延长部分负重的时间。为此对PFNA进行了改进，将髓内钉外翻角改为5°，同时髓内钉主钉的外侧壁也更为平滑，以减少外侧壁骨折的发生，这就是新一代PFNA Ⅱ。一项对84例股骨转子间骨折病例研究表明，PFNA Ⅱ可为亚洲地区不稳定型股骨转子间骨折的患者提供95%的内固定位置满意度，并减少内固定相关的并发症[22]，PFNA Ⅱ也被称为亚洲型股骨髓内钉。与其他内固定装置一样，股骨髓内钉其它的并发症，如感染、骨折复位丢失、畸形愈合、不愈合、螺旋刀片切出、股骨远端骨折、内固定装置断裂等，也应该引起我们的重视。

6 防止术中股骨外侧壁骨折和应对策略

股骨转子间骨折理想的固定方法取决于骨折的稳定性，简单的两部分(A1到A2.1)骨折可以用以前的“金标准”DHS获得充分稳定，但是，这不是A2.2及以上级别转子间骨折的理想固定物。切口小、手术时间短、失血少、避免扩孔等优点，使新一代髓内钉成为复杂的转子间骨折的金标准[23]。虽然手术内固定物的发展为我们提供了新的治疗方式，但我们仍不能忽略外科技术在骨折治疗中的作用，每一种内固定物只有在完全符合规范的置入过程中才能发挥最大的生物学和力学效应，预防术中外侧壁骨折任重道远，特别是对于A2.2及A2.3型股骨转子间骨折。

良好的术前复位是手术成功的基础，复位后X线正位片上颈干角应正常或轻度外翻，侧位片骨折端成角小于20°[24]，当难以达到满意的复位时，我们必须采取各种手术技术以达到目的，比如有限切开、各种顶棒、骨钩、骨圆针或钢丝的应用。由于DHS拉力螺钉的置入过程中需要在股骨近端外侧进行扩孔，而钻头及套筒本身直径较大，需要在保证螺钉理想位置的前提下尽量在股骨外侧壁较宽较厚的部位进针，同时必须将钢板牢固地固定于股骨干上，防止由于内置物的微动而造成外侧壁的骨折。而使用PFNA等髓内钉进行固定时，必须在理想复位的前提下，从大转子顶点进行扩髓，保持快钻慢进，以手臂的力量将髓内钉主钉插入髓腔内，禁止锤击敲打，防止主钉在置入的过程中在头颈骨折块和外侧壁之间产生大的压力，导致骨折移位，甚至外侧壁骨折。

对于应用DHS时术中出现股骨外侧壁骨折，可以加用TSP，以防止头颈部向外侧移位。针对PFNA治疗伴有外侧壁骨折的病例，目前有研究学者建议在股骨近端外侧微创置入锁定钢板以稳定外侧壁[25]，但此种方法的临床效果有待进一步研究和观察。一旦术中出现外侧壁骨折，骨折类型可能由简单稳定型变为复杂不稳定型，并发症的发生率将上升，我们必须更加注重术后康复指导，避免早期负重和不恰当的功能锻炼。

股骨转子间骨折的治疗仍面临着许多难题，股骨外侧壁概念的提出使我们需要进一步研究股骨近端的解剖结构，明确外侧壁具体的解剖范围，虽然不同的研究学者都进行了阐述，但目前还很难有统一的认识，相关的争论也在继续。股骨外侧壁概念的提出也使我们必须重新审视股骨转子间骨折的分型，每一个新的认识都进一步促进了临床治疗的改进。对于股骨转子间骨折的治疗，从DHS被认为是金标准，到发现术中及术后易出现外侧壁骨折，及由此带来的髓内固定的流行。但无论是髓外固定还是髓内固定，都无法完全解决外侧壁骨折所带来的相关并发症，运用各种技术加强外侧壁的方法也不断出现，但对于复杂的股骨转子间骨折仍需运用各种技术确保股骨近端内外侧的稳定性，防止头颈部骨折块向外侧移位及内侧骨折塌陷和内翻畸形，一旦骨折复位丢失，传导到股骨近端的压力和张力就会转移到内固定物上，从而导致内固定出现各种问题，甚至失效。所以如何能更好地复位股骨转子间骨折，并选用最佳的内固定装置和运用规范的手术技术维持住骨折位置是股骨转子间骨折的重中之重。关于股骨外侧壁的研究方兴未艾，各种观点和认识也竞相迸发，仍需要我们进一步的深入探索。