针灸在功能性便秘治疗中的价值

张建斌

南京中医药大学第二临床医学院/第二附属医院针灸科，江苏 南京 210023

功能性便秘(functional constipation，FC)是临床常见的功能性胃肠病之一，主要包括大便干结、排大便困难或排便不尽感等。便秘症状持续6个月以上，可认为是慢性功能性便秘(chronic functional constipation，CFC)[1]；流行病学调查[2]显示，全球CFC的患病率为0.7%～79%(中位数为16%)，其中欧洲、大洋洲和亚洲分别为19.2%、19.7%和10.8%。CFC可导致生活质量和工作效率下降，大大增加医疗成本。据统计[3]，从2006年到2011年，因便秘症状急诊就诊的人数增加了41.5%，说明在便秘的诊断和治疗方面还需要深入探讨和进一步改进。

针灸是中医学的重要组成部分，针灸治疗便秘有着悠久的历史，历代医家也积累了丰富的经验和理论。当代临床实践中，随着中医理论对FC认识更加深入、针灸操作技术逐步规范、针灸治疗机理部分被阐明，尤其是2007年以来，基于循证医学原理的临床RCT研究报道相继发表[4-8]，针灸治疗FC的临床效应规律也越来越完整，其作用机制也越来越清晰，在便秘临床诊治中也越来越彰显针灸的价值。

因此，深入认识针灸诊治FC的效应规律和作用机制，不仅对FC诊治，而且对针灸学科、乃至生命科学都有深远的意义和价值。

1 针灸治疗FC的历史与现状

1.1针灸治疗便秘的历史针灸治疗便秘的最早记载，可见于《内经》。如《灵枢·杂病》有“腹满，大便不利……取足少阴”“腹满食不化，腹响响然，不能大便，取足太阴”“心痛，腹胀，墙墙然，大便不利，取足太阴”等记载，提示古代医师不仅认识到便秘是腹部疾病中的一个主要症状，而且还发明了针灸治疗便秘的方法。此后，《针灸甲乙经》、《针灸资生经》、《针灸大成》等针灸专著都有针灸治疗便秘的专门记载，展现了丰富的诊疗经验，并不断优化治疗方案。

一方面，从寒、热、虚、实性质等的角度进一步分类便秘。如《内经》中认为便秘与脾胃受寒、肠中积热有关，有“太阴之厥，则腹满胀，后不利少(《素问·厥论篇》)”“热气留于小肠，肠中痛，瘴热焦竭，则坚干不得出，故痛而闭不通矣(《素问·举痛论篇》)”等记录；金元时期的李东垣则认识到便秘与饮食劳逸的关系，并指出便秘不可妄用泻药，有“若饥饱失节，劳逸过度，损伤胃气，及食辛热厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结(《兰室秘藏·大便结燥门》)”等记载；清代唐容川在其《血证论》中还总结瘀血便秘的病因病机。

另一方面，进一步优化和规范针灸治疗方案。其中，穴位选择方面，从《内经》主张用下肢足三阴经穴治疗大便不利，发展到《针灸甲乙经》补充腹部穴位治疗排便障碍。唐代孙思邈进一步扩大了治疗排便障碍的用穴，用穴涉及足阳明胃经下肢部以及腹部穴位、骶部穴位等。操作技术方面，从《内经》时代主要以针刺操作为主，发展到唐代孙思邈总结使用灸法治疗排便障碍问题，如“治大便难法，灸第七椎两旁各一寸七壮，又灸承筋二穴三壮，又灸大都随年壮，又灸大敦四壮；大便闭塞，气结心坚满灸石门百壮(《千金翼方·脾病》)”等；宋代王执中还发明了隔中药药饼灸的方法，如“腹中有积，大便秘，巴豆肉为饼，置脐中，灸三壮即通(《针灸资生经·大便不通》)”等记录。

古代医生认识便秘，有从一个临床症状到一个独立病症的演变过程，并且有寒、热、虚、实等进一步的分类。同时，不断完善和规范针灸诊疗方案。但是，限于对人体解剖、生理病理等认识的局限，古代医生并无基于形态结构的深入认识和诊治分类。

进入近代“西学东渐”以后，针灸诊治便秘的思路和方法发生了很大的变化。如近现代针灸大家承淡安先生将便秘分成肠弛缓症、习惯性便秘、肠狭窄症，并总结了不同类型便秘的针灸取穴和具体操作方法，即有“肠弛缓症(旧称大便虚秘)取三焦俞、气海俞、大肠俞、天枢、大横、腹结、中极、支沟、足三里、大敦。每日用小艾炷灸治，或予轻刺激之针法，或用药艾灸条，作持久之针灸有效。习惯性便秘(旧称血虚便秘)取大肠俞、小肠俞、中髎、天枢、肓俞、外陵、水道、支沟、足三里、承山、太白。每日或间日中等度刺激。肠狭窄症(旧称脾约)取气海俞、大肠俞、上髎、天枢、气海、大巨、水道、上巨虚。每日作轻浅之针刺，或以皮肤针在腰椎骶骨两侧，脐眼直下之中线与天枢直下之侧线，及下肢胫骨外侧，每日作三次来回之捶击，持续1个月(《中国针灸学》，1955年)。”现代针灸临床家邱茂良在1956年出版的《内科针灸治疗学》中专有“便秘”一节，并首次在针灸专著中将慢性习惯性便秘分成两类：即“习惯性便秘，又称慢性便秘，由于大肠机能减弱或大肠运动失调所致。这是一种以便秘为主要症状的持久的独立疾病。由大肠机能减弱所致者，称减动性或弛缓性便秘；由大肠运动失调所致者，称错乱性或痉挛性便秘(《内科针灸治疗学》，1956年)。”在古代辨证论治思维模式的基础上，针灸界开始关注便秘的病理解剖学基础。

1.2针灸治疗FC的现状现代针灸诊治便秘的思路和模式，在针灸教育和传承方面仍遵循辨证论治的思路和模式。如现代各版《针灸学》[9-10]教材中，针灸诊治便秘多按热结、寒凝、气滞、虚秘等不同性质类型辨证论治，如热秘大多选取合谷、曲池、腹结、上巨虚、内庭以通腑泄热；气秘多选取中脘、气海、行间、阳陵泉、太冲以降气通便；治疗虚秘多选脾俞、胃俞、足三里、三阴交、大肠俞、关元为主，以益气通络通便；冷秘针刺气海、照海、石关、关元俞、肾俞以温补肾阳。

而在当代针灸临床实践中，仍继续深入探索对便秘的认识和进一步优化针灸诊治方案。从20世纪50、60年代开始，有针灸治疗“习惯性便秘”的个案报道，到20世纪90年代，开始有了系统临床观察，针灸诊治便秘的临床观察和研究逐渐深入。2007年，首次基于循证原则的随机多中心临床研究报道出现[4]。至今，已有越来越多的高质量临床研究报道发表，针灸诊治FC的临床方案越来越规范、临床效应规律也越来越清晰[11]。

首先，现代临床实践中，从FC的不同认识和分类中探讨针灸治疗，出现了基于“慢性功能性便秘”、“慢传输型便秘”、“功能性出口梗阻型便秘”、“盆底松弛综合征型便秘”、“阿片类药物相关便秘”等不同诊断的针灸临床研究报道；还有将FC的现代分类与辨证分型相结合，出现了“脾气虚型结肠慢传输型便秘”、“老年脾肾阳虚型便秘”等的针灸疗效规律观察和总结；并对针灸治疗不同类型[12-13]、不同严重程度[8，14-15]的FC进行比较。

其次，还关注了FC与心理障碍的关系,以及针灸诊治规律[16-17]；除了临床疗效规律的研究外，还关注针灸诊治便秘的安全性等[18-19]。

2 针灸治疗FC的效应特点

尽管由于临床观察的诊断标准、纳入标准及疗效评价标准不尽相同，针灸治疗FC的临床疗效也存在较大差异，尽管还需要更多高质量的临床研究支持，但是最新发表的关于FC非药物治疗的系统回顾和网络荟萃分析[11]提示，在改善FC患者的便秘症状方面，针灸是所有非药物治疗中效果最好的。从现有的临床研究分析，针灸治疗FC的疗效呈现以下特点：

(1)存在即时效应。FC患者在接受针灸治疗时就可能出现肠蠕动增加、肠鸣音亢进、轻微腹痛、便意感、排便等即时效应。这些现象可以在针灸治疗开始后数分钟到数小时内出现，可能与促进排便的相关生理机制有关。针灸治疗便秘的即时效应，不仅在古代文献中有记载，也引起当代部分临床医师的关注[20]，并认为是针灸起效的效应指标。我们应该关注和重视针灸治疗便秘中的即时效应，并在临床治疗中加以利用。

(2)有较好的近期和远期疗效。针灸临床一般以患者每周自主排便次数、和/或大便性状为主要疗效结局指标，部分研究还关注次要结局指标，如患者的睡眠障碍、心理障碍、生活质量和针灸治疗不良反应等。针灸治疗一般需要4～8周，随访12周左右，系统评价发现，与安慰剂、假针灸等相比，针灸治疗FC有较好的近期和远期疗效[21-23]。

有研究[7-8，24-25]发现，经过4～8周电针治疗后，有23.5%～31.3%的CFC患者能够每周3次或3次以上的完全自主排便，达到正常人的排便要求。尽管针灸治疗便秘的临床研究中，远期随访不多，但是从3～6个月的随访看，针灸治疗便秘的中、远期疗效要明显好于药物。此外，针灸治疗在大便性状[24-25]、生活质量[7]等方面都有不同程度的改善和提高。

(3)具有整体疗效。针灸治疗FC的临床疗效，除表现在大便性状的改善、自主排便次数的增加，还影响到肠道以外，甚至包括睡眠、情绪等脑部和全身症状。有研究发现，电针会对FC患者脑部产生即时效应，即激活内脏神经中枢、情绪处理中枢、感觉中枢、运动中枢、语言中枢。这些脑区相互作用、相互影响，形成一个广泛联系的功能网络而发挥其对整体的影响[20]。这种整体效应也广泛存在于针灸治疗其他疾病的过程中。

(4)不同类型的便秘，疗效存在差异。一般临床将CFC分为结肠慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘。近年随着临床研究的不断深入，针灸诊治不同类型便秘的疗效规律也逐步揭示[12]。而对混合型便秘，应当依据各种检查分析当前临床症状是以出口梗阻为主，还是慢传输便秘为主，针对性制定针灸治疗方案。近年就针灸治疗出口梗阻型便秘，从疗效优劣看，在改善肛门坠胀感方面，盆底松弛型便秘优于盆底失弛缓型便秘。在改善排便时间方面，盆底失弛缓型便秘则优于盆底松弛型便秘。在改善腹痛方面，盆底失弛缓型便秘效果不显，盆底松弛型便秘效果显著[26]。

(5)安全性高。针灸治疗疾病的不良事件，主要与术者的专业水平和操作有关，其次与患者对针灸的反应和敏感程度等有关。系统评价[11]显示，针刺和假针刺的不良事件发生率均明显低于通便药。

3 影响疗效的因素

针灸治疗FC的临床疗效受多种因素影响，主要包括对FC的认识和诊断、针灸治疗方案的确定和操作实施、患者的体质特征和功能状态、患者的情绪变化和生活起居等。

(1)对FC的认识和诊断。对便秘的不同认识和诊断会间接影响疗效和对疗效的判断和评估。20世纪50年代开始，有“习惯性便秘”、“老年性便秘”、“顽固性便秘”、“特发性便秘”等诊断，但是难以确定所涉及的便秘是何种类型，各自疗效之间也缺乏可比性。直到2005年出现了以“FC”为诊断的针灸治疗文献报道，此后才有基于罗马ⅡFC诊断标准的针灸治疗研究，如孙明明[12]最早依据FC的结肠慢传输型、出口梗阻型、混合型、IBS便秘型等不同类型进行针灸疗效的比较，发现针灸疗效不尽相同。

另一方面，慢传输型便秘的病理特征表现为肠道动力学、肠道神经系统及神经递质分泌异常；而出口梗阻型便秘是由于排便反射失常或阻塞引起的直肠和肛门括约肌性便秘，根据动力发病机制可进一步分为盆底失弛缓型(痉挛型)和盆底松弛型，主要病理特征为直肠感觉异常和盆底肌群协同运动失调。因此，针灸诊治CFC需要针对结肠动力和盆底肌肉协调性进一步分型分类，差异化设计针灸治疗方案。

此外，病程的长短、病情的严重程度等，也对临床疗效产生直接的影响。

(2)经络和腧穴的选择。经络和腧穴提示了针灸治疗中的施术部位，不同施术部位(腧穴)直接影响临床效应和疗效。近年来，许多学者从不同角度关注针灸治疗FC的腧穴选择问题。如马正宗[27]通过文献数据挖掘方法发现，以腧穴应用频次居于前五位的有天枢、上巨虚、大肠俞、足三里、支沟；选穴个数和使用频次最多的两条经脉是足太阳膀胱经和足阳明胃经；部位关联分析结果以胸腹部和下肢部腧穴使用频次最多。按照中医腧穴理论，天枢、上巨虚、大肠俞是大肠腑分别与腹部、下肢部、腰背部联系最密切的腧穴，体现了内脏-体表相关的相对特异性。此外，虽然在文献计量研究中未被列入高频次应用的八髎穴，在临床中也受到部分学者的关注。八髎穴适对骶后孔，也是针灸治疗便秘具有疗效优势的腧穴[28]。

尽管针灸治疗便秘存在经脉和腧穴的选择，且历代医家也比较关注，但是目前还缺少不同经脉和腧穴之间比较研究的文献。从临床应用的体会来说，经脉和腧穴选择应随FC的不同类型而有差异：一般来说，慢传输型便秘以改善结肠功能为主，取穴主要在脐水平面上下及足阳明胃经远端穴位，如天枢、下巨虚、足三里等；出口梗阻型便秘，应旨在改善盆底肌肉功能，应以腰骶部的八髎穴为主。有研究[29]发现，八髎穴在改善出口梗阻型便秘患者临床结局、提高生活质量方面有优势，尤其是可以显著改善排便困难程度、排便频率、排便不尽感和排便时间等。部分便秘患者合并心理情绪障碍，有学者认为针刺宜配合督脉腧穴通督调神[30]。

(3)操作方法和参数的选择。针刺和艾灸是针灸临床治疗FC最主要的两类方法。传统针灸临床按照“补虚泻实”的治疗总原则，实性便秘和热性便秘用泻法，虚性便秘和寒性便秘则用补法。这一原则性认识，对临床操作方法和参数选择有一定的指导意义，如泻法多用毫针强刺激，补法多用艾灸温补等，但是这些原则显得过于宽泛，临床精准性和可重复性不够。因此，当代一些学者在临床实践中探索了较为具体实用、可以重复的针灸操作方法，并给出了具体的操作参数，包括针刺或艾灸的选择、针刺的深浅、电针的波形等。

如有学者[31]主张采用深刺法，用毫针或芒针深刺天枢、大肠俞等治疗FC；徐晶等[32]比较了毫针、电针、艾灸3种刺灸方法对FC的作用差异，认为毫针刺法、电针和艾灸“天枢”、“上巨虚”均对FC有不同程度的良性调整作用，其中以电针作用最佳，毫针刺法次之；高月[33]比较电针不同波形对FC的疗效差异，发现疏密波与连续波电针均能有效改善FC患者的周排便次数、粪便性状分型及排便困难程度，且疗效相当，而疏密波电针在改善患者的排便困难程度方面优于连续波。

此外，文献报道中还有PGLA微创埋线、八髎穴埋线、穴位敷贴、艾灸神阙，以及耳针、温针灸、走罐、针药结合、生物反馈等方法治疗FC。但是，虽然有诸多方法应用于临床，且产生了较好的疗效，但相互之间还是缺少对照和比较。

(4)与患者的不同功能状态有关。患者的功能状态具体包括不同的动力学机制、不同的体质特点、不同的中医证型等。不同功能状态的各类便秘起效时间、疗效维持的时间、症状复发的时间存在差异，不可一概而论。尚需在今后的研究中，进一步考虑和探索针灸治疗的优势类型。

如陈笑吟等[34]临床调查研究发现,按年龄划分，老年便秘患者主要对应阳虚体质，中年便秘患者主要对应气郁体质，青年便秘患者主要对应平和体质，未成年患者无明显对应体质；按中医证型划分，肠道实热证主要对应平和体质，肠道气滞证主要对应气郁体质，脾虚气弱证主要对应气虚体质，脾肾阳虚证主要对应阳虚体质，阴虚肠燥证主要对应血瘀体质。因此，中医诊治FC需要按照不同证型分类进行辨证论治，同时也对预防FC的发生提供了提前干预的思路和指征。

(5)生活调养和精神调治。便秘除了与消化道的结构和功能、其他躯体疾患有关外，还与饮食习惯、饮食结构、排便习惯以及作息、精神心理等密切相关。在针灸治疗中关注这些因素，可以进一步提高疗效。

4 针灸作用机理的临床研究概要

针灸治疗便秘的作用机理研究主要有两种模式，即以经络脏腑学说为基础的传统理论模式和以生物学为主的现代理论模式。

(1)传统理论模式。针灸诊治FC，在传统中医中，主要是以脏腑经络和腧穴等为理论基础的。一般认为，便秘主要是由于大肠传导失司和/或魄门开合失调所致。大肠传导功能正常首先主要依赖于肠腑功能正常、脾胃功能正常乃至全身气机升降正常；其次是大便形成过程中，人体营血和津液是否充分；魄门正常开合与五脏功能有关，尤其是肾气充足和肝气调达。从经络理论而言，主要与足阳明胃经、足少阴肾经、足太阳膀胱经等有关。从腧穴部位来看，主要与腹部的天枢穴、腰背部的大肠俞和八髎、下肢的上巨虚和足三里等腧穴有关。

因此，针灸治疗主要以促进大肠传导和调节魄门开合为主要作用方式。各脏腑经络和腧穴之间的差异性尚未得到充分的验证。只是少部分医师进行了一些探索，如王灵枢等[35]以足少阴肾经为切入点，发现针灸诊疗便秘有较好的疗效，与药物治疗相对照，疗效存在明显差异。刘海蓉[36]以八髎穴为切入点，总结FC患者在此四对穴位间的阳性反应差异，结果提示八髎穴与便秘相关性由高到低依次是中髎、下髎、次髎、上髎。

(2)现代生物学理论模式。针灸治疗FC的现代生物学机制主要包括神经调节、肌电活动、内分泌、感觉和运动等方面，尤其是以神经电生理为基础，通过调节中枢的功能活动、交感与副交感的平衡和肠神经系统的修复实现。张琼等[37]系统梳理了针灸治疗FC的作用机制，认为针刺通过调节中枢的功能活动，影响脑肠肽代谢，进而调节脑-肠轴的功能活动是针灸作用机制的主要方面；其次，通过针刺调理神志的穴位，调节和修复神经系统、调畅情志、缓解患者情绪也是针灸效应的重要方面；第三，皮层-腰骶-肛门直肠神经通路的传导促进，盆底植物神经及肠神经调节可能是针刺调节机制的重要方向。

从消化道运动的神经解剖学和神经调节来看，支配肠运动的副交感神经有迷走神经和盆神经。迷走神经节前纤维支配结肠右半部(升结肠和横结肠的右2/3)，终止于肠神经系统；盆神经的节前纤维支配横结肠左1/3及以下部分(横结肠左1/3、降结肠、乙状结肠、直肠和肛门内括约肌)，也终止于肠神经系统，由肠神经系统支配上述效应器。冯骅等[38]研究表明，刺激足三里穴时传入冲动在脊髓内投射神经节段为T10-L5，大肠俞的节段分布为L3，天枢的神经节段为T10。因此，对其所投射区域的体表位置刺激可起到调节作用，促进结肠运动。

从针灸对肠神经系统的作用来看，肠神经系统包含胃肠道的黏膜下神经丛和肠肌神经丛的神经节细胞、中间连结纤维及从神经丛发出供应胃肠道平滑肌、腺体和血管的神经纤维。梁超[39]比较电针上巨虚和天枢发现，两者通过影响肠神经系统不同类型神经元产生效应差异，上巨虚对肠神经系统有明显调节作用，而天枢无明显作用。张莘等[40]研究发现，手针、电针、艾灸天枢和上巨虚对FC大鼠结肠组织肠神经活动相关蛋白降钙素基因相关肽、瞬时感受器电位香草素受体1、蛋白酶激活受体-4蛋白及mRNA表达均有不同程度的降低作用。

5 针灸诊治FC的意义

针灸是形式与作用都很特殊的防治疾病方法，选择人体体表特定部位(腧穴)，并施以一定参数的针刺或艾灸操作，产生相关效应和疗效。这与药物、手术等治疗存在本质上的差异。因此，关注针灸诊疗便秘的视角和切入点、临床策略和结局等都是必要的，也值得当代临床借鉴。

针灸治疗便秘有着悠久的历史，并积累了丰富的经验。虽然一直在传统中医理论指导下实施诊断和治疗，虽然还存在诸多无法被当代术语诠释的现象和规律，但其中蕴含的智慧和方法，仍值得挖掘和发扬，如从身体体表变化认识FC的独特视角、如针刺或艾灸操作的规范和相关参数、如治疗效应的评估等。另一方面，也能够欣喜地看到，针灸诊治FC的当代临床实践不断拓展，对于针灸诊治FC的诊治规律、效应规律、作用机制等的现代阐释已经开始，虽然所揭示的规律还不够全面、深刻，但也足以对未来诊治FC提供借鉴和参考。

(1)对FC诊断的反思和借鉴。在功能性胃肠病“罗马Ⅳ”疾病分类和诊断标准中[1]，FC归属于功能性肠病的一种，同时认为与IBS-C都属于功能性因素引起的便秘，是一个连续的疾病谱；而在功能性排便障碍中的诊断标准中指出，必须符合FC和(或)便秘型肠易激综合征的诊断标准。标准认识到了发生便秘最关键的两个部位：即肠道和直肠肛门，与中医所认知的“大肠传导失司”和“魄门(即肛门)开合失调”的便秘病因病机和类型相一致。以此为切入点，中西医可以进行深度对话和融合。

FC是相对于器质性病因和疾病而言的。诊断FC，首先需要排查器质性疾病；其次需要区分结肠还是直肠肛门病变的功能异常。尤其是后者，在针灸临床诊疗中意义更加重要，不仅与身体体表相关部位的异常变化有关，还直接决定针灸部位和操作的选择。

此外，针灸临床还关注结肠、直肠、肛门部位功能异常后，在身体体表相关部位如腹部、腰骶部、下肢相关等的异常高敏反应，具有一定的辅助诊断、指导取穴和疗效评价的意义。

(2)对FC治疗的反思和借鉴。目前，治疗FC的方法主要有促胃肠动力剂、泻剂、膨松剂等药物和手术治疗为主，此外，还有生物反馈和骶神经刺激疗法。作为一种非药物疗法、非手术创伤手段，针灸疗法与生物反馈、骶神经刺激疗法有相似的地方，可以相互借鉴。

针灸治疗FC疗效确切，也存在一定的优势,主要是具有即刻效应、较好的近期疗效和远期疗效、适用范围广泛、安全性较高。尤其是对CFC的某些病变类型，针灸可能直接、单独奏效；而对某些类型，针灸也许可以改善其中的某个病理环节，或与药物相结合共同起效，同时减轻药物的副作用。而对于需要手术的一类患者，针灸也许可以减轻手术治疗的复杂程度，并加快术后的恢复。总体而言，进一步揭示针灸治疗FC的作用方式、作用机制和原理等，可以拓展便秘的临床诊疗思路。

当然，与此同时，针灸治疗FC在选穴配伍、针刺方法等方面存在较多问题，需要基于今后的临床和基础研究进行深入探讨，以期优化针灸治疗方案。

6 结语

针灸诊治便秘是中医临床的独特技术和方法，在当代临床得到了很大的发展。其独特诊疗思维、操作技术、起效模式和疗效规律等，值得今后临床进一步借鉴和研究，同时，也需要包括神经胃肠病学、生物学、心理学在内的多学科合作，促进针灸诊治FC的方案进一步优化、规律进一步明确、优势进一步彰显。