青少年腹痛并吐血1例报道

陈 洋，吴 东，史丽丽，方秀才

北京协和医院 1.消化内科； 2.心理医学科，北京 100730

病例患者，女，15岁，学生。因“间断腹痛9个月，吐血6个月”于 2018年1月入院。2017年4月患者受凉后出现阵发脐周绞痛，疼痛程度为7～8分[数字评分(numerical rating scale，NRS)]，6～7次/d，每次持续20～30 min，伴心慌、出汗。进冷食或剧烈活动后加重，屈曲位可缓解；疼痛与睡眠、排便、月经无关。缓解期饮食正常。否认恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便血，无发热。3～4 d排便1次，黄褐色成形，有时稍干燥。当地医院查血常规、肝肾功能、腹部超声和CT、盆腔超声未见异常，予抑酸、解痉止痛无效。腹痛严重时伴左颞枕部疼痛，曾有一过性头晕、黑曚，查眼底和头颅CT未发现异常。心理科会诊，予地西泮、舍曲林口服，1周后患者腹痛剧烈，并出现口吐鲜血，每次约5 ml， 7～10 d 1次，逐渐增加至每周1～2次，吐血后腹痛稍减轻。行胸部CT、胃镜、结肠镜未见异常；胶囊内镜：十二指肠和小肠黏膜偶见点状充血。未予特殊治疗。2017年11月腹痛加重，查尿卟啉、动态脑电图未见异常。2017年12月针灸腰部治疗腹痛后出现血尿，查血沉、免疫球蛋白、补体、自身抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体正常。予甲强龙40 mg/d静脉输液 3 d，同时加用解痉、止痛等治疗，血尿消失。2018年1月无明显诱因腹痛加剧，NRS 9～10分，持续50 min，吐鲜血20 ml。病程中有口干、眼干，否认皮疹、关节痛、口腔外阴溃疡、皮肤瘀点瘀斑。精神、食欲尚可，睡眠较差，体质量无变化。否认重金属或毒物接触史。月经正常。家族史无特殊。体格检查：生命体征平稳。身高151 cm，体质量43 kg，BMI:18.9 kg/m2。心肺无异常。腹部平坦，无肌紧张，脐左侧2 cm处有深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/min。肛门指诊未发现异常。入院诊断：腹痛原因待查；消化道出血待诊。

诊疗经过：入院后完善相关检查：呕吐物潜血(+)；血常规、尿常规+沉渣镜检、粪便常规+潜血、肝肾功、血脂、血淀粉酶、凝血+D二聚体、血沉、超敏C反应蛋白均正常。红细胞游离原卟啉、尿卟啉、尿卟胆原(-)。血肿瘤标记物、血清免疫固定电泳、IgG亚类测定、抗核抗体谱、抗可提取核抗原抗体、炎症性肠病抗体谱(-)。胃镜示慢性非萎缩性胃炎。结肠镜未见异常。小肠CT重建：胆囊体颈部壁稍增厚。肠系膜动脉、下腔静脉、肝静脉超声、泌尿系统和盆腔超声未见异常。以上检查未发现明确器质性疾病证据，予乳果糖、益生菌口服，对症止痛治疗。住院第3天清晨患者再发脐周绞痛，NRS 8～9分，吐鲜血30 ml。查体发现下唇黏膜咬破伤口渗血。予肌注生理盐水，腹痛逐渐缓解。追问病史：患者与父母关系疏远，曾与母亲争吵后试图割腕；初中起到外地上学，性格要强，曾被同学诬陷为小偷。心理科会诊进一步了解到：起病前曾与同学打闹，自己撞桌子后出现腹痛，同学对此很害怕；难以集中精力学习，因病休学；情绪悲观消极，自觉活着无意义；激动时常与家人争吵，怨恨父母重男轻女，哭诉父母对自己不好，让其针灸诱发血尿；不愿讨论疾病归因，对治疗和康复无积极预期；有自伤行为，否认自杀计划。诊断焦虑抑郁状态，加用舍曲林25 mg/d。同时对患者和家属心理疏导，倾听鼓励，辅以对症治疗。患者腹痛有减轻趋势，出院门诊随诊。出院诊断：功能性腹痛-其他非特指，焦虑抑郁状态。

出院后门诊将舍曲林逐渐增量至75 mg/d，治疗2个月后患者腹痛开始减轻，每周发作1次，NRS 6分，情绪及家庭关系逐渐改善，规律随诊中。

讨论患者为少年女性，慢性病程。阵发性脐周绞痛，逐渐加重，后伴吐少量鲜血；腹痛与进食、排便、月经等生理活动无关，无贫血、黑便或消耗表现；查体无异常体征；发作期反复客观检查无明显异常。患者腹痛持续2个月以上，频繁发作，对这类慢性腹痛首先需要明确是否存在器质性疾病。儿童或青少年慢性腹痛常见的病因包括：溃疡病、肠易激综合征、便秘、寄生虫感染、痛经、骨骼肌肉疾病等；少见疾病如炎症性肠病、憩室炎、盆腔炎、内膜异位症、泌尿系感染和过敏性紫癜、腹型癫痫、中毒或代谢性疾病(铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、卟啉病)等。急性加重的腹痛需警惕脏器或腹膜炎症、空腔脏器梗阻、肠缺血、肠扭转或套叠等。尤其要注意是否存在报警征象[1]，包括吞咽困难、持续呕吐、慢性严重腹泻、消化道出血、直肠周围病变、背痛、皮肤改变、泌尿系统症状以及不能解释的发热、贫血、生长发育受限、体质量下降、腹部阳性体征，或有炎症性肠病、乳糜泻、消化性溃疡家族史等。

该患者脐周痛，程度逐渐加重，病初无明显伴随症状；后口吐鲜血，考虑上消化道来源可能性大，但无黑便，血色素稳定，说明出血量小。需重点排查血管源性疾病，如血管畸形、血管炎、缺血或出血性疾病和溃疡病等。住院后针对可能的病因完善消化道和系统性疾病筛查，未发现器质性疾病的线索。仔细临床观察发现其“口唇咬伤破口出血”系“吐血”原因，进一步追问了解到其诱发腹痛的精神心理因素，确诊为“功能性腹痛、焦虑抑郁状态”。

根据罗马Ⅳ-功能性胃肠病诊断标准[2]，本例符合儿童和青少年功能性腹痛-其他非特指。该病诊断需符合以下条件：病程≥2个月，发作至少每个月4次；发作性或持续性腹痛，不只是在生理情况下发作(如进食、月经期)；不符合肠易激综合征、功能性消化不良或腹型偏头痛诊断标准；经适度的评估，疼痛不能完全用其他疾病情况来解释。该诊断标准适用于4～18岁患者。

儿童和青少年功能性腹痛是世界范围内较常见的问题，根据既往标准(罗马Ⅱ、罗马Ⅲ等)检出的患病率为1.6%～41.2%，汇总患病率为13.5%[3]。其病理生理机制包括遗传环境因素、内脏高敏感、胃肠道动力异常、食物不耐受、肠道菌群失调、早期生活事件和精神心理因素等[1]。儿童和青少年慢性腹痛与心理疾病(焦虑、抑郁、躯体化和精神症状)和应激创伤生活事件(父母离异、受虐待、惊吓、考试失利等)有密切关系[1-2,4]。儿童或青少年常有逆反心理，不善表达，需仔细评估来自于家庭和学校的压力及精神心理因素，并通过临床观察、病史采集和适度的辅助检查与器质性疾病鉴别，进而明确诊断。

治疗方面：首先是一般性治疗，包括充分倾听，对患者和家属进行解释和教育，与患者讨论病情、诱因、可能的影响因素，减少学习压力，积极安抚情绪；与父母讨论情绪、家庭环境和有效沟通对孩子腹痛的影响；记录腹痛日记，改变不当的生活方式和饮食习惯。目前药物治疗的证据级别较低， 主要包括解痉药、抗反流药、抗组胺药，必要时启动抗抑郁、焦虑药物治疗(如三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等)以及催眠疗法、精神心理干预和认知行为治疗等[1,5-6]。有研究报道，安慰剂也可能有一定疗效，推测与患者较高的预期及医师、家属积极倾听、鼓励、支持等有关[1,7]。 本例除一般治疗外，因有明显焦虑抑郁，使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂舍曲林口服，小剂量开始，逐渐增量至75 mg/d，辅以益生菌、乳果糖通便等治疗。规律随诊半年，患者腹痛和情绪逐渐改善。抗抑郁药可用于儿童和青少年功能性腹痛治疗，但特别需要注意的是，其可能会增加儿童和青少年的自杀风险，需要心理精神专科医师指导药物的选择和剂量调整，在用药过程中要密切监测不良反应[1,8]。

儿童和青少年处于身心发育的特殊阶段。对慢性腹痛的患者，需要鉴别诊断的疾病与成人有所不同，警报征象有其特殊性，对通过适当检查能除外器质性疾病的患者，需充分关注其精神心理和家庭、学校、社会等诸方面因素对症状的影响，及时作出功能性腹痛的诊断可避免不必要的检查。医师积极的倾听鼓励、充分的病情解释指导、家庭和学校的支持，必要时抗焦虑、抑郁等药物治疗，对多数患者有效。