成人腹腔镜腹股沟疝手术的研究现状▲

黄 俊 蔡小勇

(广西医科大学第二附属医院普通外科，南宁市 530007)

【提要】 腹股沟疝是我国普外科的常见病和多发病。“无张力”修补术为成人腹股沟疝常规开放修补手术的金标准，广泛运用于成人腹股沟疝的治疗。随着腹腔镜微创技术迅猛发展，其在腹股沟疝的治疗术式上也有革命性的改变。腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)是在无张力疝修补术基础上发展起来的一种微创技术，在国内外广泛开展。现结合近年来国内外发表的相关文献作一综述。

腹股沟疝是我国普外科的常见病和多发病[1]。21世纪以来腹腔镜微创技术迅猛发展，目前已应用于绝大部分的普通外科疾病的治疗，在腹股沟疝的治疗术式上也有革命性的改变，无张力疝修补术是使用人工材料(网状补片)进行修补的方法，1986年Lichtenstein等[2]首先提出使用人工合成网状补片修补腹股沟疝并获得成功，同时还提出“无张力疝修补术”的概念，克服了传统疝修补张力缝合的缺点，减少了术后局部疼痛及复发，有效减少了并发症的发生。Lichtenstein用该方法治疗3 000余例腹股沟疝，术后随访1～9年，初发疝术后复发率<1%，复发疝为2%。此后Lichtenstein“无张力”修补术逐渐成为成人腹股沟疝常规开放修补手术的金标准，广泛运用于成人腹股沟疝的治疗。腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)是在无张力疝修补术基础上发展起来的一种微创技术[3]，在国内外广泛开展。现结合近年来国内外发表的相关文献作一综述。

1 腹腔镜腹股沟疝修补术

腹腔镜疝修补术属微创外科的范畴。1990年Ger等[4]实施了世界上首例腹腔镜疝修补术。此后LIHR随着材料学的改进而不断地演变，出现了多种腹腔镜术式，包括单纯内环口关闭术(PET)、假体填塞术(ping and patch)、腹腔内补片植入法(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)、经腹腹膜前补片植入法(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)、完全腹膜外补片植入法(total extraperitoneal repair，TEP)等。目前，TEP与TAPP是成人腹腔镜腹股沟疝修补的两种主流术式。

1.1 PET 1991年Corbitt[5]报道了成人经腹腔镜疝囊高位结扎并使用器械缝合修补手术，即内镜下应用特制的疝钉合器，夹闭疝内环口。该手术首次实现了腹腔镜下疝囊的高位结扎，却无加强疝缺损部位后方的加强的“修补”内容，该术式开展的早期随访中因其高复发率，已经不再适用于单纯成人腹股沟疝修补手术，更多的是改用丝线缝合内环口以应用于小儿疝修补术。

1.2 假体填塞术 2013年Sajid等[6]回顾了1990年Shultz等首次应用腹腔镜关闭内环和聚丙烯补片腹腔内充填缺损腹壁薄弱的手术方式，其手术方法是在腹腔镜下腹腔内切开腹膜及疝内环口，将网塞置入疝缺损处并与周围组织缝合或者粘合，甚至不进行缝合固定，然后再缝合关闭腹膜，术后使缝合的补片及网塞与分离的腹膜后创面发生无菌性组织粘连，可使内环口缺损能通过异物填塞的方法得到封闭。但是术后复发率高，其原因在于植入的网塞容易移位，缺损后方没有修补，该术式现已极少使用。

1.3 IPOM 1991年Toy等[7]报道了IPOM，其特点是于腹腔镜下将补片固定在腹壁上，未对腹股沟疝环缺损后方进行加固。目前IPOM多用于切口疝和其他疾病引起的腹壁缺损的修补。IPOM简单、易学和易于开展，但也存在不足。主要原因为：(1)补片容易移位，手术不暴露相对牢固结构如腹横筋膜前肌层或腱膜，使用器械或缝线与腹膜固定[8]，网片的固定程度受各个方面因素的影响较多，后期随着可吸收钉枪和缝合技术的提高，补片固定方式越来越多，极大地弥补了这一缺陷。(2)补片易引起腹腔粘连甚至嵌入腹腔内器官，如嵌入肠管、膀胱等，造成严重后果[9]。早期材料学未完善时的补片会腐蚀腹腔内肠管或嵌入肠管，造成肠穿孔。(3)补片价格昂贵，引起医疗费用的增加。李进等[10]比较IPOM、TAPP和TEP治疗腹股沟疝的费用情况，在检查费用、手术费用、药品费用、护理费用、间接成本和总成本上，IPOM明显高于TEP和TAPP。目前IPOM主要用于治疗切口疝。

1.4 TAPP Arregui等[11]实施了61例经腹腔腹膜前补片植入术 (TAPP)，其中包括了22例直疝、38例斜疝及1例股疝，其手术方法是基于覆盖腹壁薄弱的耻骨肌孔区域，在脐上建立观察孔进入腹腔，在腹腔内打开腹膜，缝合内环口或者直疝缺损后，在腹膜前间隙将补片植入。目前该术式经过改进以后，斜疝内环口极少缝合，而直疝缺损>2 cm者则需要缝合关闭缺损[12]。TAPP是目前腹腔镜疝修补术应用较多的术式。手术步骤包括：(1)脐上或脐下做观察孔，进入腹腔，疝囊上方2～3 cm弧形切开，或者高位缝合疝囊后圆形切开腹膜，进入腹膜前间隙，保留完整的腹膜外筋膜浅层，分离出Bogros间隙和Retius间隙，分离的间隙外侧显露髂耻束达髂前上棘，内侧超过耻骨联合，内下方超过耻骨梳韧带2 cm。(2)游离显露出斜疝疝囊和精索，横断或完整剥离疝囊[13-14]。目前巨大的阴囊疝是否需要完全剥离是争论的焦点。刘国忠等[15]将120例男性腹股沟斜疝患者随机分成疝囊完全剥离组和疝囊横断旷置组，结果疝囊完全剥离组在术后第1天的疼痛VAS评分[(2.4±0.7)分]、血清肿(1例)、术后2周恢复活动(57例)及异物感(4例)方面明显优于疝囊横断旷置组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，认为男性腹股沟斜疝患者术中疝囊完全剥离可明显降低术后早期疼痛及血清肿发生率，有利于患者早期恢复。成晓舟等[16]回顾性分析128例成年男性单侧Ⅲ型腹股沟斜疝行腹腔镜TAPP患者的临床资料，其中68例术中横断疝囊(横断组)、60例剥离疝囊(剥离组)，结果横断组患者手术时间、术中出血量均少于剥离组(P<0.05)，术后患者血清肿、暂时性神经感觉异常发生率低于剥离组(P<0.05)。结论是腹腔镜TAPP治疗Ⅲ型腹股沟斜疝术中横断疝囊可简化手术，减少术中出血量，缩短手术时间，降低术后血清肿、暂时性神经感觉异常发生率。(3)置入约10 cm×15 cm的网片，覆盖前下腹壁整个肌耻骨孔薄弱区，目前多用疝钉或胶水粘合固定网片，或者补片交锁于精索或子宫圆韧带锚定固定[17]。TAPP在腹腔内进行操作，视野广，易辨认解剖结构，操作较TEP容易，复发率也低于IPOM。

1.5 TEP 1993年McKernan等[18]报道了完全腹膜外补片植入术(TEP)，完成了51例腹股沟疝手术，其中包括了复发疝的腹腔镜TEP手术治疗，TEP是在腹直肌后鞘前方直接进入腹膜前间隙的。其手术方法为：取脐下1.0 cm切口，切开皮肤、皮下及腹直肌前鞘，暴露腹直肌后鞘，用气囊法、镜推法、逆穿法或手指分离法进入腹膜前间隙，置入腹腔镜并建立气腹。TEP手术易在分离操作时刺破腹膜，造成腹膜前间隙与腹腔相通，在腹膜前间隙未能充分建立时，随着呼吸腹膜上下浮动造成视野及操作空间的困扰。如果腹膜损伤破口较小，可进行缝合或用可吸收夹关闭；如破口巨大影响操作而难以缝合的，或既往腹部手术史致局部腹壁腹膜前间隙粘连无法分离解剖的，应转为TAPP。TEP术式的操作是完全腹膜外而未进入腹腔内，对腹腔内脏器无直接的干扰，网片隔着腹膜未与脏器接触，不存在术后异物与肠管接触引起的肠粘连，故损伤小、术后恢复快[19]。不足之处为视野较TAPP、IPOM狭小，解剖标志要在分离过程中逐步显示，手术视野较传统术式大不相同，操作难度较高，学习曲线较长，处理嵌顿疝时无法看清全貌，未打开疝囊，无法观察疝内容物，有时需要打开腹膜探查而易造成肠管损伤。

1.6 单孔腹腔镜技术 单孔腹腔镜腹股沟疝修补可通过两种方式来完成。一种是在脐部皮肤同时置入多个各自独立的套管；另一种是通过一个戳孔置入多通道套管。2009年Filipovic-Cugura等[20]报道了通过肚脐下方25 mm长的单一切口，插入三个独立管套，完成了首例单孔TEP术。单孔腹腔镜技术除了更加微创和戳口疝的发生率更低以外，还能减少潜在的腹腔粘连风险。但单孔技术因器械与镜头平行进入，难以形成操作三角，“筷子效应”明显，在分离空间、固定补片时操作困难，影响其推广。

1.7 达芬奇手术 近年来达芬奇手术在国内外开展越来越广泛，基于机器人系统可以执行25 mm的皮肤切口手术，故国内外学者积极探索机器人在腹腔镜腹股沟疝手术上的应用。2016年蒋会勇等[21]使用达芬奇系统完成腹股沟疝修补术12例，其中经腹路径9例、完全腹膜外路径3例，均顺利完成，无中转手术；手术时间为(110.0±17.5)min，术后随访5～16个月，无复发患者，平均住院费用3.2万元，认为利用达芬奇操作系统进行TEP及TAPP是可行的，但手术时间及较高的住院费用可能限制了其广泛应用。2017年Cestari等[22]利用达芬奇机器人系统完成了3例TEP手术，创新了TEP手术方式，有更好的美容效果。目前达芬奇机器人疝修补手术仅在少部分有条件的医院开展。

2 常见的手术并发症

开放性疝修补术出现的并发症如慢性疼痛、补片感染等也会在腹腔镜疝修补术出现。腹腔镜疝修补术因与开放手术的入路及分离的解剖层面不相同，尚有其特有的并发症，如戳孔疝、腹腔感染、阴囊气肿、补片与肠管接触引起粘连性肠梗阻甚至嵌入肠管造成肠内瘘肠穿孔、补片嵌入膀胱等。

2.1 疝复发 LIHR治疗后疝的复发率为1.0%～2.8%[23]，导致复发的原因较多，其中与术者、补片的相关性最为密切[24]。便秘、前列腺增生和吸烟也是疝修补术后复发的重要因素，故手术前后需对相应的危险因素进行积极干预，如劝阻患者吸烟等。术者的经验和技术是决定患者术后是否复发的重要因素[25]。

2.2 神经损伤所致慢性疼痛 LIHR易发生损伤的神经主要为生殖股神经皮支和生殖支、股外侧皮神经，引起慢性(大于1个月)疼痛的发生率为7.35%(10/136)[26]。损伤的原因首先是分离外侧间隙时过于贴近肌侧，未能够保留完整的腹膜外筋膜浅层，不能正确辨认神经组织及其走行。必须注意的是，用来固定补片的只有联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带这四个结构。基于钉合补片带来的神经损伤风险，王帆等[27]使用了免钉合的自固定补片，认为可减少巨大腹股沟疝患者的住院费用及术后住院时间，不会增加手术时间及术后疝复发等并发症的风险，且具有术后慢性疼痛轻的优点。

2.3 膀胱损伤及术后尿潴留 对既往有前列腺癌根治手术或腹膜前手术史患者，在行TAPP时切开腹膜应注意不要超过中线，否则可能伤及膀胱；在行TEP时因既往手术区域粘连，解剖辨认不清，易损伤膀胱。李文标等[28]报道腹腔镜下腹股沟疝修补术后网片侵蚀膀胱患者2例，主诉为无痛性肉眼血尿，入院CT提示盆腔恶性肿瘤及膀胱壁炎性肉芽肿改变，临床上表现为血尿、反复泌尿系感染、膀胱瘘、盆腔或膀胱肿物等症状，诊治较为复杂，术前难与膀胱或盆腔肿瘤鉴别，依据病史、临床表现和影像学资料可以做出初步诊断，确诊需依靠膀胱镜检和活检，手术治疗方式取决于网片侵蚀膀胱的程度。

2.4 血管损伤及血清肿形成 血管损伤及血清肿形成与年龄、合并症、疝分型、术者经验及补片类型等因素相关，围术期预防措施及术中精细操作可降低其发生率。术中术后大出血主要因为损伤腹壁下动脉、死亡冠、髂血管及输精管伴行的睾丸分支血管，预防的关键在于确认上述解剖，避免在死亡三角内钉合，操作时保护好重要的血管。阴囊血肿或局部血清肿与局部过度使用电外科器械相关[29]，除了局部彻底止血，避免过度使用电外科器械也可有效减少手术后因电热力灼烧引起的血清肿。Martin-Del-Campo等[30]经过单中心回顾性分析783例腹腔镜疝修补术对中小型疝封闭缺损后的情况，发现术后血清肿及复发率明显减少，认为疝囊越大，发生率越高。几乎大多数血清肿可在术后2～4周自行吸收[31]。

3 结 语

腹腔镜疝修补术属于无张力疝修补的范畴，目前LIHR在腹股沟疝修补术中的应用在国内外占据重要的位置，甚至在某些国家及地区开展例数超过了开放的腹股沟疝无张力修补术。LIHR术式因具有创伤小、恢复快、并发症少、复发率低等显著优势，在疝外科领域将会有更广泛的应用前景。