血液透析通路的评估、技术操作与管理

王 英 丁瑞恒

(首都医科大学附属复兴医院肾内科，北京市 100038)

在过去十年，全球终末期肾病的患病率明显上升，大量患者需要接受肾脏替代治疗，而血液透析(hemodialysis，HD)是肾脏替代治疗的主要方式之一。在美国，有近50万例患者接受HD治疗，并且所有患者都需要血管通路来进行透析治疗[1]。血液透析通路是透析患者的“生命线”，是决定透析治疗成败的最重要因素。目前治疗终末期肾病的医疗支出，仅2015年美国就花费了大约340亿美元，其中很大一部分与建立和维持透析通路有关。使用中心静脉导管(central venous catheter，CVC)患者的治疗费用明显高于使用人工血管动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)或自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)患者的费用。而且在临床上，使用CVC的患者的血栓相关并发症增高，透析的充分性、生活质量均明显低于AVG或AVF患者，因此迫切需要增加AVG或AVF的使用率。肾内科医生应与经验丰富的血管外科医生合作，为患者建立合适的血管通路，并在透析过程中维护通路的正常使用，帮助患者针对血管通路定期随诊。临床上，患者因错过最佳透析治疗时间，长期留置临时透析导管，CVC血栓及感染风险增加，都会导致血液透析相关的严重并发症和患者死亡率的增加[2-3]。

1 血管通路的评估

1.1 评估方法 在建立血管通路前，应常规进行详细的病史采集和体格检查，评估血管硬化情况和狭窄迹象，包括手臂持续肿胀、侧支静脉情况、动静脉的充盈度等。结合血液透析充分性(URR/Kt/V)和透析过程中获得的其他信息，可以检测到高达80%～90%的AVF狭窄病变。Campos等[4-5]研究表明，经验丰富的肾内科医生进行体格检查时，可以准确地检测并定位绝大多数动静脉瘘的狭窄位置。同样，另一项研究表明，AVF狭窄诊断的准确率为88%，灵敏度和特异度分别为96%和76%[6]。超声多普勒检查有助于了解吻合血管动脉的血供情况和静脉分支、走行、内径、有无狭窄的情况，而且检查无创、花费少、可多次重复使用，但精确度不如静脉造影。如患者血管条件差，需要更为细致准确地评估血管条件时，可以行静脉造影检查，但考虑造影剂的肾脏毒性，建议患者造影当天行血液滤过以减少造影剂对肾脏的损害。

1.2 血管造影术 血管条件差的慢性肾脏病患者，在选择内瘘手术位置之前，通过血管造影来评估动脉和静脉的走行，从而决定理想的手术位置，以提高手术成功率。可以使用CT血管造影和磁共振血管成像代替传统血管造影检查，帮助评估动脉和静脉，这对于评估可能存在中心静脉狭窄的患者来说是必要的[7]。

1.3 其他 Allon等[7]使用非增强磁共振血管成像检查和超声检查评估动静脉，发现两种方式之间存在不一致。Malovrh[8]在AVF手术前使用CO2静脉造影术进行血管评估，发现CO2静脉造影结果与90%的手术结果一致。内瘘术前管腔直径可影响AVF成功率。当前臂静脉管径>2～2.5 mm且前臂动脉管径>1.6～2 mm时，AVF通畅率较高。上臂静脉直径>3 mm、肱动脉直径>4 mm有较高的AVF成功率[9-10]。

2 技术操作要点

2.1 操作技巧 训练有素且技术娴熟的外科医生可以创建功能良好的AVF，其成功率较高，需要术后干预的次数较少。如透析预后与实践模式的研究显示，具有熟练的内瘘手术经验的外科医生可使风险降低34%[11-12]。动静脉内瘘手术过程中由于动脉较深，视野有时暴露不清楚，游离动脉时应小心仔细，避免下行动脉分支出血；对静脉也应充分游离，避免吻合后牵拉过紧或吻合口动静脉成角；在血管穿层处的组织要注意松解，防止血管受压而影响内瘘通畅程度和使用寿命。在建立皮下的沟槽时，应充分游离皮瓣使之足以容纳血管并避开皮肤切口瘢痕。吻合口直径宜控制在5 mm左右，部分患者动脉供血好，如瘘口太大，易产生充血性心力衰竭。对于心衰患者，可根据情况选择药物治疗和增加超滤脱水，如果心衰症状不缓解，动静脉内瘘流量超过1.0 L/min时需要手术矫正。对于假性动脉瘤和静脉瘤样扩张，严重者可予手术修复切除，不严重者则用弹力绷带保护，防止出血。

2.2 注意事项 透析过程中由经验丰富的护士穿刺，最好由专人负责，对血管皮肤定位不清者，可以选择超声定位后再穿刺，平时注意防止内瘘感染及低血压的发生。对高凝患者可适当加用抗凝治疗，防止内瘘血管栓塞。虽然AVF是血液透析患者首选的透析通路形式，但随着人口老龄化、糖尿病高发、肾衰竭患者钙磷代谢紊乱导致的血管钙化，AVF的建立越来越困难。糖尿病肾脏疾病已是血液透析患者的首位致病因素，糖尿病影响AVF的建立和成熟，故通路的建立存在困难。当终末期肾脏病患者无法建立AVF时，AVG是首选的透析通路形式，相对于导管而言，其具有感染率低、并发症少、使用寿命长等优点。

2.3 手术部位的选择 手术部位的选择遵循由远端至近端的原则。永久性血管通路应尽可能置于非功能手臂上，以减少对生活质量的负面影响。但是，创建血管通路的理想过程是基于血管影像学提供的数据。肾脏病预后质量倡议指南也支持这一策略，一旦所有可能的AVF穿刺点不可用，就需要考虑AVG[13]。前臂AVG优于上臂AVG，上臂AVG优于下肢AVG[13-17]。所有AVF患者都应在手术后4～6周内通过全面的体格检查进行评估。由肾脏病预后质量倡议指南定义的AVF手术应遵循“6”的规则：血管直径6 mm，距皮肤深度6 mm，血流量600 mL/min，血管直段6～10 cm。对不成功的AVF手术，要尽快地进行评估并再次实施手术，紧急手术的成功率仍然很高[4，18]。尽管日常查体已被证明在检测血管狭窄方面具有高敏感性和特异性，但在建立内瘘后的使用过程中简单的常规查体也不能忽略[5，19]。

3 血液透析通路的管理

血管通路功能障碍是血液透析中的普遍问题，在定义血管通路功能障碍方面没有统一性。大多数的监测方法依赖于临床参数，这些参数可以通过简单的查体获得，这些措施简单而且节省费用，可以保持内瘘通畅，避免使用导管，减少住院治疗时间并改善透析患者的生活质量[20-21]。

3.1 肾脏病早期全程在肾内科专科治疗 患者在肾脏疾病早期就应得到肾内科专业医生的诊治，如此在随诊全程就可以得到专科指导，可在需要血液透析之前成功创建血管通路，尽量避免使用透析导管。在患者建立动静脉内瘘后，并发症的干预并未引起重视，一旦出现内瘘的失功将直接影响透析效果，因此早期全程肾内科治疗更为重要。维持性血液透析患者1周透析2～3次，反复穿刺使血管内膜增生，随着透析时间延长，内瘘极易出现狭窄、血栓等并发症。在血流冲击下，血管不断收缩导致结缔组织增多，脂类及细胞沉积，逐渐发生血管内膜损伤等结构性改变。血管钙化可广泛发生于血管内膜，钙磷代谢紊乱是血液透析患者常见的并发症，是引起慢性肾脏病矿物质与骨异常的重要因素。钙化防御是继发性甲状旁腺功能亢进患者常发生的血管病，主要表现为小血管的钙化或闭塞，导致缺血部位的损伤坏死。血栓形成是内瘘失功的重要表现，血液透析患者的血红蛋白应控制在100～120 g/L，高于或低于此范围会增加内瘘失功的风险。血红蛋白上升易引起血液黏滞度增高，促进血栓形成。血液透析患者隔日透析的超滤量不应超过干体重的5%，过多的超滤量可导致血液高凝状态、血压下降使血栓形成。短时内超滤率过大，血浆渗透压下降过快，血管内水分向组织及细胞内转移，出现血管内水分的丢失，导致低血压，影响内瘘血流量，造成内瘘堵塞。透析时间、血红蛋白、超滤量都是动静脉内瘘失功的危险因素。肾内科专科医护人员应加强内瘘的维护意识，定期监测相关实验室指标，及时调整治疗，加强健康宣教，提高患者的治疗依从性。

3.2 保护外周和中心静脉 对于透析患者要增强风险意识，避免前臂和上臂静脉的穿刺，避免经外周静脉插入中心导管和中心静脉置管，以保护外周和中心静脉，以便于将来进行AV通路的创建。静脉导管狭窄的风险发生率约为38%～50%，PICC患者的中心静脉狭窄的发生率为7%，PICC患者的头静脉和贵要静脉血栓发生率约占38%，从而导致AVF或AVG的失败发生率的增高[22]。

对慢性肾脏病患者要保护中心静脉，尽可能减少CVC的存留时间，尽量减少慢性肾病患者的中心静脉损伤。经静脉导致的中心静脉狭窄的发生率往往被低估，报道为14%～64%[23-24]，所以只要有可能就应尽量保留中心静脉[25-28]。

3.3 介入过程中保留外周动脉 使用经桡动脉途径的介入治疗措施越来越多，这对于没有肾脏疾病的患者有明显的益处。然而，经桡动脉途径有10%的桡动脉闭塞的风险，这将妨碍患者将来行动静脉内瘘手术。应避免经桡动脉途径进行慢性肾脏疾病患者的治疗，以保留外周动脉[29-30]。

目前，临床上针对透析患者内瘘的监测并未得到重视，往往在透析流量出现问题时或内瘘闭塞时才进行干预。因此，建立完善的监控体系，早发现问题，及时处理，有利于提高内瘘的使用寿命。

总之，血液透析是肾脏替代治疗的主要方式，血管通路的有效管理可以使血液透析更有效率且更安全，要实现这一点，需要医生、透析专业护士、患者三方的共同努力。