ICU机械通气患者压力性损伤的护理进展

梁 颖 黄 珊

(广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院神经外科，贵港市 537100)

【提要】 神经外科ICU机械通气患者大部分是昏迷、大小便失禁、长期卧床者，肌力差，使用各种医疗器械多、管道多，很容易发生压力性损伤。如何减少压力性损伤的发生，减轻患者的痛苦，需要护理人员对患者采取正确有效的预防措施，及时给予对症处理。本文从压力性损伤定义和分期更新、危险因素、预防、护理等方面对压力性损伤的护理进展进行阐述。

褥疮又称压力性溃疡或压力性损伤，好发于骨隆突处，是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而引起的组织损伤[1]。近年来压力性溃疡或压力性损伤的患病率增高[2]，美国患病率为9.2%～15.5%[3]，我国住院患者的患病率为1.58%[4]。而神经外科ICU机械通气患者大部分是昏迷、大小便失禁、长期卧床者，肌力差，使用各种医疗器械多，各种管道多，更容易发生压力性溃疡或压力性损伤，一直是护理工作的关注点。近年来，国内外许多专家学者对压力性溃疡或压力性损伤的护理提出了许多新理念、新方法，现综述如下。

1 压力性损伤的定义和分期更新

美国国家压疮顾问小组(NPUAP)于 2016年4月在美国芝加哥罗斯蒙特召开了关于压疮定义和分期的学术会议[5-6]，将“压力性溃疡”改为“压力性损伤”，其常见于骨隆突部位，是指皮肤和深部软组织的局部损伤，或与使用医疗器械导致皮肤或局部黏膜的损伤有关，可伴有疼痛。NPUAP对分期进行了重新界定，1～4期压力性损伤基本相同，更改不大，主要更改1～4期的分期符号，把罗马数字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)改为阿拉伯数字(1、2、3、4)。新增不可分期的压力性损伤和深部组织压力性损伤，同时把医疗器械相关性压力性损伤和黏膜压力性损伤归纳入压力性损伤的范畴。医疗器械相关性压力性损伤和黏膜压力性损伤是由于使用了相关医疗器械导致皮肤或局部黏膜损伤，损伤部位形状与医疗器械形状相同。

2 压力性损伤发生的危险因素

2.1 压力因素 压力性损伤的发生受力学因素(压力、剪切力、摩擦力)、患者的活动状况、皮肤状况、组织灌注不足、体温、营养状况和年龄等诸多因素影响[7]，而最主要的影响因素是压力或压力联合剪切力。预防压力性损伤最主要的措施是减轻压力和剪切力的影响[8]。剪切力持续30 min以上即可造成深部组织的不可逆损害；摩擦力增加了压力性损伤的易发性，容易损伤皮肤浅层。

2.2 医疗器械因素 器械相关性压力性损伤多发生在使用医疗器械相应的、组织较为薄弱的部位，其发生的部位、严重程度和医疗器械的使用种类与时间密切相关。神经外科ICU机械通气患者使用各种监测仪器比较多，如呼吸机、无创血压监护仪、颅内压监测等，如果使用不当，很容易发生医疗器械相关性压力性损伤。如监测血压、血氧饱和度时，指夹的使用时间过长，造成手指部位皮肤损伤；使用袖带不当，包袖带处皮肤会出现压力性损伤；气管切开、气管导管系带导致颈部皮肤发生压力性损伤；气管导管压迫舌、口唇容易发生压力性损伤。此外，神经外科ICU机械通气患者有的是多发性损伤，患者有颅脑损伤合并颈椎骨折及上下肢体骨折，需要颈托、夹板固定，使用颈托、夹板处的皮肤容易发生医疗器械相关性压力性损伤。

2.3 各种管路的压迫 神经外科ICU机械通气患者使用的各种管道比较多，如颅内引流管、气管导管、胃管、尿管等。翻身时，若不注意梳理留置在患者身上的各种管道，就常常会将管道压在身下，导致背部皮肤的损伤。

3 压力性损伤的预防

3.1 勤翻身 翻身是预防压力性损伤最经济有效的方法。神经外科ICU机械通气患者一般都是昏迷患者，不能自主翻身，因此要建立床头翻身卡，严格执行床头交接班。翻身的时间至少每2 h翻身1次，每次间隔时间至少15 min[9]，翻身时要避免拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤，而且不能忽略头部，因为枕部和耳廓很容易发生压力性损伤。

3.2 安置正确的体位 正确的体位可以降低压力性损伤的风险。摇起床头时床尾也摇起，床头最好不超过45°[10]。床头摇起太高患者身体容易下滑，骶尾部受剪切力大，时间过长容易引起骶尾部出现压力性损伤。侧卧时，要在其背部垫上三角枕，使患者保持30°的斜侧卧位，使皮肤承受的压力减少到最小程度[11]，并且在患者的头部、胸腹部、两膝之间、脚部均可放置软枕以支撑身体，避免皮肤出现压力性损伤。

3.3 选择合适的减压设施 神经外科ICU机械通气患者最好预防性使用电动充气式空气床垫、泡沫或海绵减压垫、水垫等。其中电动充气式空气床垫最实用，延长翻身时间也不会影响压力性损伤的预防效果。也有研究认为翻身时间可延长至4 h 1次[12-13]。

3.4 使用敷料 预防性使用减压敷料可减轻经常受到摩擦力与剪切力影响的皮肤压力，能有效降低压力性损伤的发生率。

3.5 正确使用医疗器械 护士应正确使用医疗器械，每班要检查器械接触部位的皮肤情况，观察皮肤周围组织有无压力性损伤的迹象，适时变换医疗器械的位置，避免同一部位长期受压而出现皮肤破损，必要时可在医疗器械与皮肤接触的部位贴上敷贴以减轻压力。为患者变换卧位时，要注意梳理各种管道，妥当安置，确保各管道畅通，避免身体压到管道。呼吸机管道的调节要妥当，避免牵拉到气管导管而压迫舌、口唇导致压力性损伤。管道采用“高举平台法”固定，避免管道直接接触皮肤并压迫皮肤引起医疗器械相关性压力性损伤。

3.6 调节温度 根据患者情况采取降温或保温措施。神经外科ICU机械通气患者一般都是颅脑损伤患者，易出现中枢性高热，而中枢性高热者常常需要给予降温措施，用冰敷患者头部及大血管处，患者肢端容易出现末梢循环差。故中枢性高热患者既要冰敷头部及大血管处，又要适当给予肢端保温措施。郭春梅等[14]的研究表明，采取适当的保温护理措施能有效降低压力性损伤的发生率。

4 压力性损伤的护理

4.1 1期压力性损伤 1期压力性损伤患者是护理工作的重点关注对象，只要在1期期间及时采取有效的护理措施，阻止压力性损伤的发展，就有可能逆行性恢复正常。对1期压力性损伤患者主要改善其受压部位的血液循环，注意翻身，正确安置体位，选择合适的减压设施，使用减压敷料，保持床单平整和清洁干燥。

4.2 2期压力性损伤 对2期压力性损伤患者，有水疱的先消毒皮肤再穿刺，把水疱里的水抽干，再贴水胶体敷料保护受损部位。伤口表浅、渗液少者，处理伤口后，在受损部位外贴水胶体敷料。翻身或搬运患者时手法应轻柔，避免拖、拉、拽、扯等动作，抬患者时身体要抬离床面，避免摩擦把水疱磨破皮而露出基底部，这样不利于压力性损伤愈合。敷料如无卷边和脱落，通常1周左右更换，如有渗液、卷边，应及时更换敷料。

4.3 3～4期和不可分期的压力性损伤 外科清创疗法、负压式封闭引流技术等是近几年在压力性损伤治疗上比较流行的新方法。坏死量大，创面有大量渗液、脓性分泌物及坏死组织者，先用吸有生理盐水的注射器清除患处渗出液、脓性分泌物，然后再行外科清创彻底清除坏死组织，直至露出新鲜创面。渗出液、脓性分泌物量大时，先使用负压式封闭引流，及时清除疮面渗出物和坏死组织，保持疮面清洁，防止再次感染。渗出液、脓性分泌物较多时再使用藻酸盐类敷料外敷。吴淳[15]运用手术治疗3期和4期压力性损伤，总有效率达71.3%。选择适合的敷料粘贴很重要，伤口基底呈黑色或有黄色腐肉，渗液少、较干燥、坏死量少时，则选择水凝胶类清创胶自溶性清创。伤口周围出现红肿、渗液多、有异味、查血白细胞升高、有感染时，要做细菌培养和药敏试验，根据药敏试验结果遵医嘱使用抗生素治疗，联合用含银离子或纳米银抗菌敷料。

4.4 加强营养 营养不良是导致压力性损伤的内因，亦会影响到压力性损伤的愈合。应根据患者的营养状况有针对性地供给患者高蛋白质、高维生素 C、高维生素 A、富含锌等微量元素的食物，可促进压力性损伤的愈合。

综上所述，预防ICU机械通气患者发生压力性损伤，护理人员要有较强的风险防范意识，掌握压力性损伤发生的相关因素，早期采取预防措施，勤翻身，减轻压力、摩擦力、剪切力，正确使用医疗器械、正确安置体位、选择合适的减压设施、预防性使用减压敷料、改善患者营养状态，均可降低压力性损伤的发生率。对已发生压力性损伤的患者，应依据具体情况采用不同的治疗、护理方法，促进压力性损伤的愈合。对于重症患者，对其行全面有效的综合护理可以有效预防压力性损伤的发生。