机器人辅助腹腔镜肾部分切除术后的康复及护理研究进展▲

马坤炎

(广西医科大学第一附属医院泌尿外科一病区，南宁市 530021)

【提要】 近年来，微创技术应用广泛，微创肾部分切除术得到快速发展，尤其是机器人辅助肾部分切除术(RALPN)，其不但具有创伤小、恢复快等优势，同时可降低护理难度，提高护理工作的效率。快速康复理念在围术期的应用，可以减少患者住院时间，降低住院费用，促进患者术后康复。术后护理工作中，术后早期活动利于快速康复，但各家术后活动指导方案不同，有待进一步探讨、研究及完善。

肾部分切除术是治疗肾癌尤其是小肾癌的主要方法。目前微创肾部分切除术的操作方式有腹腔镜下肾部分切除术、后腹腔入路腔镜肾部分切除术以及机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。经过20多年的发展，微创技术的应用越来越广泛，其手术创伤小、恢复快的优势比较明显，在手术的安全性及肿瘤远期控制等方面无明显差异。尤其是近些年来，机器人辅助手术的应用使肾部分切除术的疗效更加显著。现就机器人辅助肾部分切除术术后康复及护理的研究进展作一综述。

1 机器人辅助肾部分切除术概述

1993年Winfield等[1]率先报道了腹腔镜下肾部分切除术，而后来的达芬奇机器人手术系统在肾部分切除术的应用使该术式得到更大的发展[2]。肾脏是腹膜后腔器官，腔镜肾脏手术往往难以得到较好的操作空间，而机器人系统在空间暴露及操作灵活性方面的优势明显，所以机器人系统辅助肾部分切除术大大地降低了围术期出血的概率[3]。

自2004年Gettman等[4]首先报道了机器人辅助腹腔镜肾部分切除术(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)以来，该术式在国外多家医院逐渐开展起来。我国多家大型医院也陆续配备了机器人辅助手术系统。随着开展手术数量和经验的不断积累，术者操作技术也在逐渐提高，RALPN的适应证也不断扩大。国内外学者[5-7]在手术适应证、手术操作入路选择、患者生存率、如何减少热缺血时间及保护更多肾脏功能等方面进行了探讨，结果表明RALPN对局限性肾肿瘤的治疗是一种安全、有效的术式。与普通腹腔镜手术相比，其降低了手术难度、缩短了手术时间，体位摆设更为容易。由于机器人手术系统是坐式操控，术者舒适度增加，大大降低了术者的劳动强度。在熟练操作RALPN后，对减少热缺血时间及在保护更多肾脏功能方面也有明显优势。机器人辅助手术系统提供的精细操作技术和精确三维解剖空间，为肾脏功能的保留和重建提供了新的工具[8]。因此，机器人辅助肾部分切除术是安全有效、创伤性小且能保护最多肾单位的微创手术。张巧云等[9]在分析20例行达芬奇机器人手术患者的临床资料后，总结术前、术后患者的康复和护理，指出RALPN不但具有创伤小、恢复快等优势，同时降低了护理难度，提高了护理工作的效率。

2 快速康复外科理念的应用

快速康复外科(fast track surgery，FTS)理念，是指在充分了解患者围术期病理生理特点的基础上，应用多种有循证医学证据的治疗措施，促进患者的快速康复[10]。术后快速康复的理念是由丹麦的Kehlet教授提出[11]，而后逐渐应用到各类手术中。随着快速康复理论的逐渐完善和临床实践应用，在围术期应用快速康复治疗，可以显著缩短住院时间、降低住院费用，且没有增加手术并发症发生率和再次入院率[12]。

在围术期护理上，应用快速康复理念制订护理方案，可使手术患者的机体应激反应减少，并发症得到有效控制，从而达到快速康复的良好效果[13]。快速康复理念强调早期进食给予营养支持和早期下床活动，降低手术对机体功能的影响，促进患者术后快速恢复正常的生理机能[14-16]。卢惠明等[17]研究发现，快速康复护理有利于促进患者康复，患者的住院舒适感较好，住院时间缩短，节约了医疗成本，而且手术的安全性明显提高。

手术无论大小，对人体都是创伤，必然会引起机体的应激反应，而术后恢复的快慢与机体应激反应有较大关系。如何有效地减少机体应激反应，达到快速康复，微创理念和微创技术在其中的作用重大。微创手术的精细操作，可减少术中损伤，将手术创伤降到最低，降低了手术并发症的发生率，术后恢复快，明显缩短患者住院时间。机器人手术操作系统的应用，使得手术更加微创化，与快速康复理念相符合，两者结合起来，达到良好的恢复效果。胡英娜[18]总结了机器人辅助后腹腔镜肾部分切除术围术期护理中应用FTS理念的患者资料，指出快速康复理念的应用可以使患者排便及排尿功能较快恢复，术后首次下床活动时间缩短，促进正常饮食恢复，减少患者住院时间，治疗效果满意。米嘉希等[19]通过对比常规护理及快速康复护理在机器人辅助腹腔镜肾肿瘤切除术的应用效果，结果表明快速康复护理组术后并发症较常规护理组减少，住院舒适感更好，护理满意度更高。快速康复护理对促进患者术后康复具有显著的作用。

3 术后护理

达芬奇机器人辅助手术在给患者提供了更好治疗效果的同时，也对护理工作提出了更高要求。护理人员应充分发挥健康宣教者与心理安慰者的作用，协助医生共同促进患者的康复[20]。

术后护理主要包括健康教育、引流管观察、伤口护理、饮食指导及术后活动指导等方面内容，尤其在术后活动的护理方面，快速康复影响较大。肾部分切除术由于保留了部分肾脏，过早活动创面有出血风险，因此传统的护理认为至少需要绝对卧床2周[21]。但是患者由于活动少，肠蠕动恢复慢，从而影响正常饮食的恢复；活动少，末梢血液循环差，皮肤压疮发生率较高；在床上大小便难以适应，住院舒适感差，不利于术后恢复。所以，在肾部分切除术后的护理工作中，如何尽可能地缩短术后绝对卧床时间是一项非常重要的内容。

术后早期活动是帮助患者术后快速康复的有效手段[22]，对恢复起到明显的作用。主要原因为：(1)促进肺舒张，利于痰排出，减少肺部感染；(2)促进胃肠蠕动，加速排气排便，利于正常饮食的恢复；(3)早期可拔除尿管，降低尿路感染发生率[23]；(4)促进血液循环，减少深静脉血栓形成。王春英等[24]观察早期活动对腹腔镜肾部分切除患者术后康复的影响，结果表明早期活动组的并发症发生率更低，肠鸣音恢复时间和排气、排便恢复时间更短，而且住院时间更短，总体效果好于常规护理的对照组。蔡金花等[22]通过护理干预制订合理方案，逐渐增加患者的运动量，将绝对卧床时间缩短至5～7 d，患者术后舒适度明显改善，缩短了住院时间，降低了住院费用，加速患者康复，且不增加术后并发症的发生率[25]。

传统肾部分切除术后的患者绝对卧床时间为7～14 d，主要是为了避免肾脏缝合的创面裂开出血。微创手术时代，特别是机器人辅助手术系统具有较强的操作性，能够在肾脏的任意方向进行妥善牢靠的缝合[20]，因此RALPN术后患者在医护人员指导下可以进行早期活动[26]。汪红林等[27]研究认为，为了防止肾部分切除术患者术后出血，建议绝对卧床5 d，护士在此期间指导患者在床上适当活动，可减少术后并发症的发生。术后第1天患者可在医护人员或陪人协助下进行轴线翻身，不可自行用力翻身，但可在床上轻微伸缩四肢。同时指导陪护人员给患者按摩双下肢以促进血液循环，减少下肢静脉血栓形成。赵倩等[28]回顾性分析141例行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术患者的临床资料，该组患者下地活动时间为2～7 d，平均3.8 d，术后恢复良好，无并发症发生，术后平均住院时间为5.9 d，出院后进行随访，无迟发性出血等不良事件。谷波等[29]的研究中也提倡早期活动，其具体方案为：术后6 h即由平卧位改为半卧位；术后第1天即指导患者做自行翻身活动，情况良好者可起床适当活动；术后第2天患者可以起床下地活动2～3次，每次约10 min；术后第3天可在病房内适当活动，每次20～30 min。胡英娜[18]针对观察组患者的具体情况，术后12～24 h患者可在医护人员的指导下行床上翻身等被动及主动活动；术后24～48 h依次进行坐位→床边站立→病室内行走→走廊内行走，逐渐增加活动时间及次数，但在活动时要注意保护好引流管，避免脱落。米嘉希等[19]认为，术后早期康复锻炼非常重要，患者术后返回病房即可活动四肢，护士对患者进行四肢、呼吸锻炼指导，术后第2天在病情允许的情况下指导其下地活动，循序渐进地增加运动量。胡海金[30]认为全面个性化的优质护理是高龄肾肿瘤患者安全度过肾部分切除术围术期的重要保障，其术后具体活动方案是：术后当天绝对卧床，返回病房后可低半卧位，嘱咐患者可进行自动的下肢肌肉收缩活动；术后第1天可在护士及陪人帮助下被动翻身，首次翻身后注意观察有无出血或渗血情况；术后第2天可自行在床上翻身，注意观察引流管引流液和小便的性状及量；术后第3天予半卧位休息，情况允许者可下床活动；术后第4天肿瘤位置较深者可在床上被动翻身，之后逐渐增加活动量。术后一般绝对卧床3～4 d，在此期间护理人员协助患者进行臀部减压，减少压疮发生。以上研究中各地术后护理运动指导方面虽然不一样，难以达成一个统一的指导标准，但个体化的术后护理指导方案是比较合理有效的。

目前，机器人辅助腹腔镜肾部分切除术后患者的康复护理方法在不断完善，但在国内外研究中针对术后早期活动方面存在首次下床活动时间不统一、活动频度不统一的现象，不同医院有不同的做法，尚未形成统一的标准。随着护理研究的进一步深入及完善，有望探讨出机器人辅助肾部分切除术后患者的最佳绝对卧床时间，明确早期下床活动频度及活动量对术后康复的影响，更好地为患者提供优质的护理服务，从而促进患者术后顺利康复。