89例I型乳头状肾细胞癌的临床诊治分析

宣云东 顾良友 段珺耀 沈东来 李品 高宇 范阳 张旭

乳头状肾细胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC），源于肾小管上皮细胞，最初由Mancilla-Jimenez等［1］于 1976年报道。PRCC 是发病率较低的一类低度恶性肾细胞癌，约占肾癌发病率的15%［2］。依据细胞形态学，PRCC可分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型病理分期及组织学类型、预后均好于Ⅱ型［3］。现回顾性分析2009年1月－2017年11月我科收治的89例Ⅰ型乳头状肾细胞癌患者的临床、病理、影像、随访资料，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年1月－2017年11月在我院接受手术治疗的肾细胞癌患者共6 547例，经术后病理确诊排除肿瘤组织类型为非乳头型肾癌者共6 282例，肿瘤组织类型为乳头状肾细胞癌者共265例，其中排除Ⅱ型乳头状肾细胞癌73例，未确定类型103例，共89例Ⅰ型乳头状肾细胞癌病例被纳入本组研究。89例中男68例，女21例，男女比例3.23∶1，年龄17～77岁，平均（50±13.5）岁。左侧41例，右侧48例。其中77例为无症状体检时发现，有临床症状的患者中，表现为腰痛者8例，肉眼血尿者4例。25例患者有高血压病史，6例患者有糖尿病史，5例患者有心血管疾病，2例患者有术前轻度贫血，其余未见异常。本研究已获伦理委员会批准。

1.2 影像学检查

89例患者术前均行超声、CT平扫加增强检查。超声检查提示49例为低回声实性肿物，内部回声均匀，形态轮廓清楚；15例为不均质回声，边界尚清；6例为中等回声肿物，内部回声不均；13例为偏高或高回声肿物，内回声不均，边界形态欠清，包膜不完整；6例为囊实性肿物，形态边界清楚，可见细密点状回声充填。CT平扫可见圆形或类圆形的肿物，呈等或低密度，形态轮廓清晰，可见纤维性假包膜。增强CT示皮髓期轻中度均匀或不均匀强化，排泄期密度低于肾实质，因肿块内部易发生出血、坏死、囊性变而呈不均匀强化，无血供或少血供。17例行MRI检查，表现为T1稍长T2稍短的异常信号结节影，反相位图像信号未见异常降低，DWI呈高信号，皮髓期病变轻到中度强化，延迟期低于肾实质，周边见环形（假包膜）强化。

1.3 手术方法

本组89例患者均接受手术治疗。其中57例接受腹腔镜下保留肾单位手术，术中无中转开放，32例接受腹腔镜下根治性肾切除术，其中2例为机器人辅助腹腔镜右肾根治性切除术+下腔静脉瘤栓取出术。根据术前影像学结果及术中所见，有3例进行术中淋巴结清扫。手术时间：保留肾单位手术时间为50～250 min，平均127 min；根治性手术手术时间为60～360 min，平均154 min，手术时间比较差异无统计学意义。2例患者术后服用阿昔替尼进行靶向治疗，所有患者均未行放疗、化疗。

1.4 术后随访

以患者术后第1天为起点，患者因各种原因死亡为终点观测患者生存时间。所有患者均行术后电话随访，每3个月一次，随访时间为2009年1月－2017年11月。术后定期复查肝肾功能，胸片，肝肾B超，以及腹部CT平扫，必要时行CT增强和骨扫描。

2 结果

89例患者手术均顺利进行，无术中并发症，89例术后标本经病理检查均诊断为PRCC。所有切缘均为阴性，3例行淋巴结清扫，术后病理提示淋巴结侵犯均为阴性。TNM分期显示T1N0M0期 73例，T2N0M0期 9例，T3N0M0期 6例，T1N0M1期1例。临床分期显示Ⅰ期74例、Ⅱ期9例、Ⅲ期5例、Ⅳ期1例。

2.1 病理检查结果

肿瘤全部位于肾实质内，直径0.8～13.0 cm，平均（4.5±2.4）cm。肿瘤切面呈黄褐色到棕色，2例侵犯肾周脂肪，2例侵犯肾盂，2例侵犯肾静脉并形成肾静脉癌栓。镜下表现：立方形或柱状的肿瘤细胞呈乳头状结构排列，胞质稀少苍白，嗜碱性为主。核仁深染，分级低，绝大多数为Furhman 1级和2级。乳头中心可见泡沫样细胞和砂粒体。

2.2 随访结果

89例患者均得到随访。随访时间4～90个月，平均随访30.6个月。5例发生术后转移，其中2例死亡；1例术前已发生转移。1、3、5年生存率分别为100%、98.08%、94.57%。

3 讨论

PRCC是一种独特的肾细胞癌类型，1997年由Delahunt和Eble根据组织学类型和细胞学特征分为Ⅰ型和Ⅱ型［4］。国内外文献报道发病率不一。Srigley等［5］报道，PRCC占同期肾癌的6%～18%，男女发病比例为 1.8∶1～3.8∶1。Fernandes等［6］报道平均发病年龄为52岁，平均直径6.7～7.2 cm。Ledezma等［7］研究报道Ⅰ型 PRCC的发病率占PRCC总发病率的60%。本研究男女发病比例 3.23∶1，平均年龄（50.0±13.5）岁，与文献报道相似。本研究89例占2009年1月－2017年11月我院收治全部肾癌病例的1.3%（89/6 547），较低于文献报道，分析可能与本研究局限性报道Ⅰ型PRCC有关。

PRCC术前主要通过超声、CT、MRI等影像学检查确诊。超声检查作为筛选性检查，因其无创性及在鉴别肿块囊实性分类方面具有重要价值，常作为初筛首选的影像学检查方式。超声下Ⅰ型PRCC常表现为低回声的实质性肿物。常因其内部易发生出血、坏死、囊性变而呈现内部回声不均匀改变。由于Ⅰ型PRCC具有内部血流信号不丰富、侵袭性差、不易转移等特性，因此CT平扫及增强检查更具优势。相较于肾透明细胞癌在CT中表现的不均匀富血供，嫌色细胞癌在CT中常呈现均匀少血供，因此PRCC在CT平扫中多表现为不均匀而少血供，边界轮廓尚清的圆形或类圆形肿块，常含有假包膜；增强CT检查多提示皮髓期轻到中度强化。易发生出血及钙化［8］。但由于影像学检查缺乏特异性，最终诊断Ⅰ型PRCC的金标准是手术病理检查及免疫表型测定。Amin等［9］报道75例PRCC标本巨检为肾皮质内实性肿物，界限清楚，肿瘤切面呈黄褐色到棕色，乳头状组织为主，可见囊性变，囊内充满细乳头或细粒状组织，常伴假包膜，有的伴出血、钙化，与本组资料基本符合。镜检提示肿瘤组织大多为乳头状结构，可呈乳头状、乳头/小梁状、乳头/实体排列。肿瘤细胞为立方形或柱状，胞质稀少多呈嗜碱性，核仁深染，核分级低，绝大多数为Furhman 1级和2级。可见肿瘤周围含有纤维性假包膜。免疫组化方面，Kuroda等［10］发现无论Ⅰ型或是Ⅱ型 PRCC，P504s、CD10、CK7、AMACR均为阳性，CAIX为阴性。其中CK7在Ⅱ型PRCC常为阴性，因而在PRCC的分型诊断方面具有独特价值。同时，7、17号染色体短臂高频增益，Y染色体缺失，3、12、16、20染色体异常则是Ⅰ型PRCC主要异常改变［11］。此外绝大多数Ⅰ型PRCC可伴随MET突变，可致编码HGF的酪氨酸激酶受体功能失调，为酪氨酸激酶受体靶向治疗药物在PRCC的靶向治疗中的应用提供依据［12］。

目前PRCC尚无特异治疗手段，首选治疗方式仍是手术治疗。虽然Ⅰ型PRCC进展缓慢，属低度恶性肿瘤，但由于难以术前完成病理诊断，且影像学表现缺乏特异性，术前较难判断肿瘤的恶性程度，故目前尚无统一的手术标准。Ⅰ型PRCC多发现于临床早期，故针对局限性肿瘤可行保留肾单位的肿瘤切除术手术或根治性肾切除术。对于年轻患者或对侧肾功能较差的患者，应首选保留肾单位手术。对于无法耐受手术或有严重血尿、腰痛的患者，可以进行术前栓塞。对于预后较差、或肿瘤已发生转移的患者，应详细评估手术指征并制定严格的系统治疗方案。mTOR抑制剂和酪氨酸激酶抑制剂等靶向药物在治疗晚期转移PRCC中具有一定作用［13-14］，但疗效仍具有争议。

PRCC总体预后优于肾透明细胞癌和嫌色细胞癌，Teloken等［15］报道 PRCC、肾透明细胞癌及嫌色细胞癌的5年生存率分别为95%、86%、92%，但Kondo等［16］认为如果PRCC侵犯肾静脉和（或）下腔静脉并形成癌栓，其预后显著差于透明细胞癌及嫌色细胞癌。在PRCC中，Ⅰ型PRCC是一种预后较好的肾脏肿瘤。本资料89例患者平均随访30.6个月。5例发生术后转移，其中2例因转移死亡；1例术前已发生转移。1、3、5年生存率分别为100%、98.08%、94.57%。国内外学者普遍认为Ⅰ型PRCC预后优于Ⅱ型，Yamashita等［17］报道Ⅰ型、Ⅱ型 PRCC 5年癌症相关生存率分别为94%及50%。而Klatte等［18］研究发现肿瘤、TNM分级、静脉侵犯以及肿瘤坏死是Ⅰ型PRCC的独立危险因素。

总之，Ⅰ型PRCC一类发病率较低的低恶性肾细胞癌，进展慢，较少复发转移，预后良好。影像学检查中常表现为少血供肿块，病理学检查和免疫组化检查是其确诊的金标准。外科治疗仍是主要的治疗手段，靶向治疗等辅助治疗方式有一定的疗效。早期诊断和治疗可以使患者显著获益。