两种无管化经皮肾镜取石术对≤3 cm肾结石患者清石效果及生活质量的影响

鲁成军 董自强 田金波 刘刚 黄剑钊

经皮肾镜取石术是微创外科治疗肾结石常用的术式之一，尤其适用于复杂性结石患者。常规经皮肾镜取石术后往往需留置肾造瘘管和双J管以有效止血、引流尿液，但显著增加患者痛苦，导致术后康复进程减慢，并可能诱发多种并发症，严重影响患者日常生活质量［1］。如何进一步提高经皮肾镜取石术微创程度及实现术后无管化越来越受到医学界的关注。部分无管化经皮肾镜取石术是指术后不留置肾造瘘管，仅留置双J管和尿管，其用于肾结石治疗已被证实可缩短手术用时、减轻患者术后疼痛程度，但双J管留置仍可能导致包括膀胱刺激在内的多种并发症出现，生活质量改善效果无法满足临床需要［2-3］；针对这一问题，国外学者首先提出完全无管化经皮肾镜取石术（术后仅留置尿管）［4］，但这一术式与部分无管化经皮肾镜取石术相比是否具有临床获益优势及适应证选择目前仍存在争议。本文旨在探讨部分无管化经皮肾镜取石术和完全无管化经皮肾镜取石术对单侧肾结石患者清石效果及生活质量的影响，为完全无管化经皮肾镜取石术普及应用积累更多循证医学证据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取湖北省秭归县人民医院泌尿外科和宜昌市中心人民医院泌尿外科2016年1月－2018年5月收治结石最大径≤3 cm肾结石患者共118例，以随机数字表法分为对照组和试验组，每组各59例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料 ±s

表1 两组患者一般资料 ±s

组别对照组试验组例数5 9 59性别男51 48女 8 1 1年龄/岁42.93±5.40 43.15±5.47结石最大径/cm 1.88±0.71 1.92±0.74 BMI/（kg ·m-2）66.35±9.71 66.10±9.54

纳入标准：①根据症状体征及泌尿系统影像学检查确诊肾结石；②结石最大径≤3 cm；③肾皮质厚度＞2 cm；④患侧肾积水＞3 cm；⑤年龄≤80岁；⑥方案经伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。

排除标准：①泌尿系统感染；②铸型结石；③多发结石或合并输尿管下段结石；④需要建立2个及以上穿刺通道；⑤肾盂积脓；⑥肾脏解剖结构异常；⑦既往泌尿系统手术史；⑧术中过度出血（鞘中引流液为鲜红色）；⑨合并集合系统广泛损伤穿孔。

1.2 治疗方法

全部患者均在全麻下取截石位，逆行置入输尿管导管（F6）达患侧肾盂，建立人工肾积水环境后改俯卧位，超声引导下经第11肋间或12肋下行目标肾盏穿刺（G18）；确认穿刺成功后继续置入金属丝（F3），作1 cm切口置入筋膜扩张器F18后保留Peel-way鞘；对于直径1.5 cm内单发结石经此鞘置入输尿管硬镜（F8～F9.8）并行钬激光碎石；对于直径超过1.5 cm或多发结石则经扩张器沿导丝置入Peel-way鞘，再撤出并扩张皮通道达F30，最后置入肾镜外鞘行气压弹道+超声波碎石。其中对照组患者术后留置双J管和尿管，不留置肾造瘘管；试验组患者术后仅留置尿管，不留置肾造瘘管和双J管。患者术后第2天行超声检查确认肾周有无血肿及积液形成。对于尿液清且无尿液渗漏者在术后3～4 d拔除尿管，术后4周复查拔除双J管。

1.3 观察指标

①清石率标准为术后4周影像学检查未见结石或结石直径＜4 mm［5］；②围手术期临床指标包括手术操作时间、术后Hb下降值、肾周积液时间、尿外渗时间及总住院时间；③生活质量评价采用威斯康辛结石生活质量问卷（WISQOL）评分量表，总分140分，分值越高提示生活质量越佳；④术后并发症类型包括持续高热、持续膀胱刺激、肾绞痛及尿瘘形成，参考Clavien-Dindo标准［5］进行判定。

1.4 统计学处理

数据分析软件选择SPSS 22.0；其中计量资料采用t检验，以±s表示；计数资料采用χ2检验，以%表示；检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者清石率比较

对照组和试验组患者清石率分别为93.22%（55/59），89.83%（53/59）；两组患者清石率比较差异无统计学意义（P=0.25）。

2.2 两组患者围手术期临床指标水平比较

试验组患者手术操作时间显著少于对照组（P＜0.05）；两组患者术后Hb下降值、肾周积液时间、尿外渗时间及总住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.3 两组患者手术前后WISQOL评分差值比较

试验组患者手术前后WISQOL评分差值均显著高于对照组（P＜0.05），详见表3。

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

试验组患者术后并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），详见表4。

3 讨论

常规经皮肾镜取石术后通过留置肾造瘘管和双J管可达到有效止血、促进肾脏尿液或积血引流、保证残石清理通道等多种作用，但随之而来的手术费用增加、术后疼痛、发热等并发症高发的问题亦给患者带来极大困扰［6］。近年来随着经皮肾镜取石器械及技术发展进步，越来越多学者认可术后不留置肾造瘘管和双J管重要性，并逐渐开始探索无管化方案在肾结石治疗中的应用［7］。

相关临床报道提示，无管化经皮肾镜取石术较常规术式可获得相近结石清除效果，且术后感染发生风险和治疗费用均显著降低［8］；但目前相当部分临床医师仍倾向于选择部分无管化经皮肾镜取石术，对于术后是否应保留双J管仍存在较多疑虑。有学者对100例肾结石患者行完全无管化经皮肾镜取石术治疗，研究后均未发现患者出现输尿管梗阻、肾周积液等情况［9］；但亦有学者认为完全无管化经皮肾镜取石术在应用后易增加凝血块堵塞输尿管继发肾绞痛风险［10］；另一项针对动物模型试验研究提示，输尿管支架管应用可导致输尿管梗阻、肾盂压力增高，故肾脏引流方式中以正常输尿管效果最佳［11］。本研究结果显示两组患者清石率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示完全无管化经皮肾镜取石术应用可获得与部分无管化术式相近的肾结石清除效果，且试验组患者手术操作时间显著少于对照组（P＜0.05）；两组患者术后Hb下降值、肾周积液时间、尿外渗时间及总住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），证实肾结石患者行完全无管化经皮肾镜取石术治疗在缩短操作时间同时未增加术后康复所需时间，与以往报道结果相符［12］。

本研究试验组患者术后并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），显示完全无管化经皮肾镜取石术应用有助于降低最大直径≤3 cm肾结石患者术后并发症发生风险，提高手术安全性。已有研究显示，留置双J管可能因刺激引发膀胱痉挛，诱发尿液反流并使继发高热风险升高；而完全无管化方案则有可有效避免这一问题出现［13-14］。对照组中有憋尿史的9例术后持续高热患者行重新留置尿管后均获得缓解，我们考虑这一现象发生与双J管反流密切相关，故完全无管化经皮肾镜取石术应用可能更为安全。

对于无管化经皮肾镜取石术应用指征目前仍存在争议，大部分学者认为患者应满足以下条件：①结石最大径应在3 cm以内；②无尿路感染；③无肾盂输尿管连接部狭窄；③非铸型结石；④无肾周积脓或明显集合系统穿孔；⑤影像学未见明显结石残留［15］。但随着经皮肾镜取石术发展成熟，越来越多学者认为应放宽无管化术式标准，其中铸型结石、多通道及微通道取石者采用该术式均安全可靠［16］；但我们总结临床实践经验，认为在微通道经皮肾镜取石术中应慎用完全无管化操作，其操作通道管径仅为F18，采用气压弹道或钬激光碎石较常规术式效率下降，手术时间延长，易增加肾脏损伤发生风险。

表2 两组患者围手术期临床指标水平比较 ±s

表2 两组患者围手术期临床指标水平比较 ±s

组别对照组试验组例数59 59手术操作时间/min 52.74±6.92 46.30±5.66术后Hb下降值/（g ·L-1）8.23±1.70 7.15±1.31肾周积液时间/d 1.94±0.61 2.03±0.67尿外渗时间/d 1.60±0.45 1.77±0.52总住院时间/d 7.53±1.02 7.30±0.96

表3 两组患者手术前后WISQOL评分差值比较 分

表4 两组患者术后并发症发生率比较

综上所述，相较于部分无管化经皮肾镜取石术，完全无管化经皮肾镜取石术治疗结石最大径≤3 cm肾结石可有效缩短手术用时，提高生存质量，并有助于降低术后并发症发生风险。本次研究入选样本量较少、随访时间过短及中心单一，故所得结论仍需更大规模多中心临床研究确证。