健康促进模式对乳腺癌术后患者心理应激状态及自我效能的影响

谭虹虹，陈英，李亭秀，江锦芳，李玲，茅传兰，农琪莉

广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科，南宁 530000

乳腺癌（breast cancer，BC）是女性较为常见的一种疾病，全球每年约有140万女性被确诊为乳腺癌，且其发病率以每年7%～20%的速度递增[1-2]。中国每年乳腺癌新发病例约有28万，其中在14～54岁的女性肿瘤人群中，乳腺癌是导致患者死亡的重要原因；近年来，乳腺癌的发病呈年轻化趋势，严重威胁了女性的健康与生命安全[3-4]。目前，临床治疗乳腺癌的常用方式为外科手术联合术后化疗，虽然乳腺癌切除术后患者的生存率得到一定程度提高，但术后患者常因第二性征改变、自我形象紊乱、手术创伤及放化疗引起的不良反应等因素造成较为严重的生理与心理应激反应，给患者的疾病转归和生活质量带来了不利影响[5-6]。自我效能是指个体可以执行某一行为且达到预期效果的自信，其水平高低能够反映患者的恢复状态与能动性[7-8]。健康促进模式是由Pender提出的较新理念，基于健康行为原因采取积极的促进健康的行动，在临床工作中，根据对患者的充分评估而制订的具有针对性的干预措施，为患者提供了更加全面的护理服务[9-10]。本研究探讨了健康促进模式对乳腺癌术后患者心理应激状态与自我效能的影响，以期提高乳腺癌术后患者的生活质量，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2019年3月广西医科大学附属肿瘤医院收治的乳腺癌术后患者120例。纳入标准：①符合乳腺癌的相关诊断标准，并通过病理学检查确诊为乳腺癌；②年龄≥18岁；③术后病情较稳定，且预期生存期≥6个月；④具有一定的文化水平，能正确表达自身意愿。排除标准：①合并心肝肾功能严重不全及其他恶性肿瘤或无法控制的疾病者；②对病情诊断不明确者；③乳腺癌复发者；④有远处转移或器官衰竭的乳腺癌危重患者；⑤有神经系统疾病史、阅读或表达障碍等无法配合研究者。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组60例。两组患者的年龄、临床分期、受教育程度、婚姻状况、手术方式等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组患者术后给予常规护理干预，如饮食指导、病情监测、健康教育、心理护理、并发症护理、出院指导及功能训练等。

表1 观察组和对照组患者的基线特征

观察组患者术后在对照组常规护理干预的基础上给予以健康促进模式为指导的健康教育方案[11]，具体干预方法：①准备阶段，在乳腺癌患者住院期间，由经过专业培训与考核的护理人员根据健康促进模式对患者进行全面评估，了解患者的心理状态及对自身病情的认知情况，明确患者存在的具体问题，分析其产生不良健康行为的原因，从而制订具有针对性的健康促进教育方案。护理人员与患者沟通交流时要注意建立良好的护患关系，采用通俗易懂的语言耐心与患者面谈，鼓励患者说出内心的感受，掌握患者的心理应激状态，讲解可能出现的不良反应以及缓解方法，缓解患者的负性情绪，树立战胜疾病的信心。在床边给予患者个性化指导，建立互助团队，每周进行2次健康课堂，并邀请心理医师进行讲座，进行集体辅导。②康复训练，因手术造成患者上肢出现一定程度的障碍，护理人员可指导患者学习上肢锻炼操，讲解运动强度以及注意事项，进行适当的肩部、指部、肘部以及腕部活动，每周2次，每次5～10 min。根据患者的恢复情况逐渐增加运动量与运动次数，如进行上臂举起、曲肘、肩关节爬墙、摸耳、梳头过头顶等活动。术后15天后，可进行健侧上肢从后背拉患侧上肢手臂，患侧上肢伸直、抬高、外展等运动，并开始提拉、抬举物品等负重训练，同时指导患者进行适当的有氧运动，如爬楼梯、散步与慢跑等，同时注意防止伤口裂开或感染，睡前3 h不宜进行运动，以免影响患者睡眠。③健康教育，在患者出院时再次调查患者对疾病的认知情况以及患者的心理状态等，从而评估健康教育的前期效果，并详细登记患者的资料，建立出院联系卡。向患者耐心讲解复查的重要性以及可能出现的各项问题，纠正患者的错误健康行为。在患者出院后，第1～2个月每周进行1次电话随访，第3个月开始每2周进行1次随访，随访时间为3个月。随访内容主要包括及时解答患者的问题、指导患者活动与康复训练、鼓励患者、为患者之间的交流沟通搭建桥梁、积极动员家属帮助患者恢复、鼓励患者积极回归社会，并根据患者实际情况适当调整健康教育方案。

1.3 观察指标及评价标准

观察并比较两组患者干预前后的健康促进行为、自我效能、心理应激状态及生活质量。

采用健康促进生活方式量表（health promiting lifestyle profile，HPLP）[12]对两组患者干预前和干预3个月后的健康促进行为进行评价，该量表包含压力应对、自我实现、营养支持、健康责任、人际支持及运动行为6个维度，共40个条目；量表的Cronbach’s α系数为 0.63～0.81，分半信度为 0.64～0.78，具有较高的信度。采用4级评分制对各条目进行评分，量表总分为各维度评分之和，总分越高表示患者的健康行为越好。

采用一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）[13]对两组患者干预前和干预1、3个月后的自我效能水平进行评价，该量表由Schwarzer等编制完成，共包含10个条目；量表的Cronbach’s α系数为0.87，重测信度为0.83，具有较高的信度；采用Likert 4级评分制对各条目进行评分，每个条目分为1～4分，1分为“完全不”，4分为“完全是”；量表总分为各维度评分之和，总分越高表示患者的自我效能越好。

采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[14]对两组患者干预前和干预3个月后的心理应激状态进行评价。两个量表均包含20个条目，采用4级评分制对各条目进行评分，SDS量表评分为53～62分时为轻度抑郁，63～72分时为中度抑郁，＞72分为重度抑郁；SAS评分为50～59分时为轻度焦虑，60～69分时为中度焦虑，＞69分为重度焦虑。SDS和SAS量表的Cronbach’s α系数分别为0.82与0.83，均具有较好的信度。

采用乳腺癌患者生命质量测定量表（functional assessment of cancer therapy-breast，FACT-B）[15]对两组患者干预前和干预3个月后的生活质量进行评价。该量表由美国芝加哥医学中心制定，包含生理状况、情感状况、社会/家庭状况、功能状况及附加关注状况5个维度，共36个条目；量表的Cronbach’s α系数为0.88，具有较好的信度。采用5级评分制对各条目进行评分，量表总分为各维度评分之和，分数越高表示患者的生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康促进行为评分的比较

观察组患者干预前后HPLP各维度评分及总评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者干预后的HPLP各维度评分及总评分均较本组干预前增加。（表2）

表2 两组患者干预前后HPLP评分差值的比较（±s）

表2 两组患者干预前后HPLP评分差值的比较（±s）

注：表中数据为干预后HPLP各维度评分-干预前HPLP各维度评分；*与对照组比较，P＜0.01

维度健康责任运动行为营养支持人际支持压力应对自我实现总评分观察组（n=60）对照组（n=60）8.86±3.12*8.71±3.36*12.52±3.17*9.90±3.57*12.13±3.30*3.71±3.66*55.83±5.75*5.34±2.95 4.92±3.24 7.69±2.86 6.78±3.44 9.28±3.25 1.35±3.29 35.36±4.50

2.2 自我效能评分的比较

干预前，两组患者的GSES评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预1个月和干预3个月后，观察组患者的GSES评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（t=2.387、7.573，P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者干预前后的GSES评分（±s）

表3 两组患者干预前后的GSES评分（±s）

时间干预前干预1个月干预3个月观察组（n=60） 对照组（n=60）2.17±0.75 2.83±0.80 3.67±0.62 2.20±0.81 2.49±0.76 2.84±0.58

2.3 心理应激状态的比较

干预前，两组患者的SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预3个月后，观察组患者的SAS、SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者干预前后SAS、SDS评分的比较（±s）

表4 两组患者干预前后SAS、SDS评分的比较（±s）

注：*与对照组干预3个月后比较，P＜0.05

量表SAS对照组（n=60）时间干预前干预3个月干预前干预3个月观察组（n=60）56.24±6.37 56.17±6.26 43.39±5.90 SDS 35.52±5.81*59.68±7.11 59.53±7.04 34.68±5.57*44.73±5.33

2.4 生活质量评分的比较

干预前，两组患者FACT-B中各维度评分和总评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组患者FACT-B中各维度评分和总评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者干预前后FACT-B评分的比较（±s）

表5 两组患者干预前后FACT-B评分的比较（±s）

注：*与对照组干预3个月后比较，P＜0.05

维度生理状况社会/家庭状况情感状况功能状况附加关注状况总评分时间干预前干预3个月干预前干预3个月干预前干预3个月干预前干预3个月干预前干预3个月干预前干预3个月观察组（n=60）17.36±4.6717.28±4.75 23.11±4.36*20.28±4.49 16.59±4.8116.73±4.90 22.74±4.28*19.69±4.55 14.57±3.9614.66±4.09 20.42±5.13*17.50±4.85 12.22±4.4512.51±4.63 19.31±4.39*16.84±4.40 16.34±5.1416.56±5.08 21.09±5.46*18.43±5.31 77.08±12.8577.74±13.21 106.67±15.72*92.74±14.69对照组（n=60）

3 讨论

乳腺癌是中国女性常见的一种疾病，约占女性全部恶性肿瘤的10%；目前，中国乳腺癌的发病率已高于世界平均水平，且呈逐年升高趋势[16]。手术是临床治疗乳腺癌的常用手段，随着医疗水平的不断提高，乳腺癌患者的术后生存率不断提高，但是受肿瘤本身、手术造成的创伤、女性第二性征的破坏等，乳腺癌患者术后常发生严重的身体应激反应；另外，对疾病的恐惧与焦虑、对疾病复发的担心、化疗产生的不适等因素也一定程度加重了患者的心理应激反应，严重影响了患者的心理状态，同时对患者的术后恢复和生活质量也造成了严重影响[17]。因此，如何改善乳腺癌术后患者的心理应激反应，对乳腺癌术后患者至关重要。

已有研究显示，延续性护理服务、肌肉放松康复训练、聚焦解决模式及贝克认知疗法等护理干预方法虽然可以有效改善乳腺癌术后患者的心理应激反应及生活质量，但却忽视了患者的自我效能与自身潜能[18-22]。自我效能是人们对完成某个目标行为能力的自信，也是个体对自己行为能力的认知。不同的自我效能水平在疾病治疗中发挥着不同的作用，通常情况下，患者的自我效能水平越高，正性行为越多，效果则越明显，越有利于患者维持积极、正面的心态，进而有效改善患者的预后，促进患者康复[23]。相关研究表明，乳腺癌术后患者的自我效能水平往往较低，部分患者会产生绝望、抑郁等负性情绪，从而选择消极的应对方式，甚至放弃治疗[24]。因此，如何有效提高乳腺癌术后患者的自我效能，重建患者治疗的信心尤为重要。

健康促进模式是一种新型的护理模式，建立在认知理论的基础上，通过全面评估患者的身心状况，进行具有针对性的认知教育，改变患者的行为能力，建立正确的健康理念与生活行为，帮助患者深入了解乳腺癌相关知识，进而克服不良情绪，提高治疗信心[25]。本研究结果显示，干预后，观察组患者的HPLP评分、GSES各维度评分及总评分均高于对照组（P＜0.05），其可能原因为基于健康促进模式的健康教育可以使乳腺癌术后患者认识到自身的不健康行为，帮助患者更好地理解疾病，改善患者的不良生活方式，进而提高患者的自我效能水平。同时，本研究还发现，干预3个月后，观察组患者的SAS、SDS评分均低于对照组，FACT-B量表中各维度评分和总评分均高于对照组（P＜0.05），提示健康促进模式可以有效改善乳腺癌术后患者的心理应激水平，缓解患者的焦虑、抑郁等负性情绪，提高患者的生活质量。

综上所述，基于健康促进模式的健康教育可以使乳腺癌术后患者正确认知到自身行为，养成健康行为生活方式，从而改善患者的自我效能水平及生活质量，有助于患者的术后康复。