双孔胸腔镜肺叶切除术联合系统性纵隔淋巴结清扫术治疗肺癌的效果及对血清疼痛相关因子水平的影响

周德存，任高飞，疏玉铃

1安徽医学高等专科学校临床医学系，合肥 230011

2安徽省第二人民医院胸心外科，合肥 230011

肺癌是临床常见的一种恶性肿瘤，严重威胁人类的健康与生命，发病率和病死率逐年增加，绝大多数肺癌发生于支气管黏膜上皮细胞及其腺体，又称支气管肺癌[1]。肺癌在中国男性发病率中居首位，在女性中仅次于乳腺癌，居第2位，而病死率在男性和女性中均居首位[2]。随着肺癌的治疗技术日益发展与成熟，电视胸腔镜外科手术（videoassisted thoracic surgery，VATS）治疗早期肺癌逐渐得到了临床医师的认可，且与传统的肺叶切除术相比，具有独特的优势。胸腔镜下行肺叶切除术治疗肺癌具有创伤小、术后恢复快、切口美观、效果可靠等优势[3]。VATS在世界范围内得到了广泛的应用和发展，常用的方法包括双孔法、三孔法和四孔法[4]。本研究选取108例肺癌患者作为研究对象，探讨双孔胸腔镜和三孔胸腔镜在行肺叶切除术联合系统性纵隔淋巴结清扫术治疗肺癌患者中的临床效果及其对患者血清疼痛相关因子水平的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2019年1月安徽省第二人民医院拟实施胸腔镜肺叶切除术治疗的108例肺癌患者作为研究对象。纳入标准：①肺癌的诊断标准参考中国临床肿瘤协会《原发性肺癌诊疗指南2016》[3]中的标准；②年龄≤79岁；③经病理学检查确诊，TNM分期为Ⅰ～ⅢA期。排除标准：①合并凝血功能障碍；②合并免疫系统疾病；③全身多处发生转移的晚期患者；④合并严重的心、肝、肺、肾功能不全；⑤合并其他手术禁忌证。采用随机数字表法将108例肺癌患者分为双孔组和三孔组，每组54例。双孔组中，男34例，女20例；年龄为42～79岁，平均年龄为（59.5±8.0）岁；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期32例，ⅢA期8例；肿瘤最大径为1.5～4.0 cm，平均肿瘤最大径为（2.8±0.7）cm；病灶位置：左肺上叶11例，左肺下叶9例，右肺上叶16例，右肺中叶5例，右肺下叶13例。三孔组中，男31例，女23例；年龄为39～79岁，平均年龄为（58.0±7.6）岁；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期34例，ⅢA期5例；肿瘤最大径为1.7～4.0 cm，平均肿瘤最大径为（2.5±0.5）cm；病灶位置：左肺上叶13例，左肺下叶6例，右肺上叶15例，右肺中叶6例，右肺下叶14例。两组患者的年龄、性别、TNM分期、肿瘤最大径、病灶位置比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有研究对象及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

两组患者均取侧卧位，行全身静脉麻醉，患者接受双腔气管插管单肺通气。双孔组患者采用双孔胸腔镜肺叶切除术联合系统性纵隔淋巴结清扫术治疗。具体方法：于患者腋前线第4～5肋间隙中取长度约4 cm的手术切口，并将长度约为1.5 cm的外科内窥镜孔放置于腋中线第7～8肋间。外科医师使用单个操作孔完成该过程而无需使用肋骨牵开器。对于肺门的治疗，在一般情况下，其顺序为动脉、静脉、支气管；在一些特殊情况下，如伴叶间裂发育不良者，治疗顺序依次为静脉、支气管和动脉。如有必要，可在后内侧胸膜缝合几根细线以便拉动。三孔组患者采用三孔胸腔镜肺叶切除术联合系统性纵隔淋巴结清扫术治疗，即在双孔组中加入子操作孔，该操作孔设置在肩胛线第7～8肋间，其长度约2 cm，其余操作方法与双孔组相同。VATS均由同一组手术操作熟练的医师实施。

1.3 观察指标

记录两组患者的围手术期相关指标（手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、胸腔引流时间、术后3天胸腔引流量、住院时间）。比较术前和术后24 h两组患者的血清疼痛相关因子[前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、P物质（substance P，SP）、皮质醇（cortisol，Cor）]的水平，上述4项指标水平越高，表示患者的应激反应越强。术后12、24、72 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）[5]对患者的疼痛情况进行评分，疼痛评分越高，表示疼痛越严重。比较两组患者的术后并发症发生情况，包括肺漏气、肺部感染、深静脉血栓、乳糜胸。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，重复测量数据的比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标的比较

双孔组患者的手术时间明显长于三孔组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者的术中出血量、淋巴结清扫数目、胸腔引流时间、术后3天胸腔引流量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

2.2 血清疼痛相关因子的比较

术前，两组患者的血清SP、PGE2、NE、Cor水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，双孔组患者的血清SP、PGE2、NE、Cor水平均低于三孔组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表1 两组患者围手术期相关指标的比较

表2 两组患者血清疼痛相关因子的比较（ ±s）

表2 两组患者血清疼痛相关因子的比较（ ±s）

注：*与三孔组比较，P＜0.05

指标NE（ng/L）SP（μg/ml）Cor（ng/ml）PGE2（pg/ml）术前术后24 h术前术后24 h术前术后24 h术前术后24 h 56.8±15.2 148.3±27.0*3.4±1.6 7.8±2.9*48.7±13.4 133.0±28.6*75.4±18.6 155.2±24.6*59.0±18.4 174.0±35.1 3.2±1.4 9.3±3.1 52.0±14.2 151.8±33.3 77.2±21.4 182.8±31.3时间双孔组（n=54）三孔组（n=54）

2.3 VAS评分的比较

术后12、24、72 h，双孔组患者的VAS评分均低于三孔组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的VAS评分组间比较，差异有统计学意义（F组间=4.728，P组间＜0.01）；两组患者术后不同时间点的VAS评分比较，差异有统计学意义（F时间=13.209，P时间＜0.01）。两组患者的VAS评分在组间和时间存在交互作用（F交互=7.461，P交互＜0.01）。（表3）

表3 两组患者的VAS评分（±s）

表3 两组患者的VAS评分（±s）

注：*与三孔组比较，P＜0.05

时间术后12 h术后24 h术后72 h双孔组（n=54）4.81±1.22*4.74±1.30*3.50±0.95*三孔组（n=54）5.50±1.28 5.40±1.19 4.12±1.05

2.4 术后并发症发生率的比较

双孔组患者的术后并发症总发生率为7.41%（4/54），低于三孔组患者的11.11%（6/54），但差异无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

肺癌的发病率和病死率均较高，且临床表现极为复杂，早期肺癌的临床症状不明显，肺癌的治疗效果与患者的反应和耐受程度有关。中心型肺癌的临床症状出现较早，病情较重；周围型肺癌的临床症状出现较晚，病情较轻，甚至无症状，常在体检时被发现。肺癌的症状大致分为局部症状、全身症状、肺外症状、浸润和转移[6]。目前，肺癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗和免疫治疗。其中，手术是最重要的肺癌治疗方法，根治性切除是目前唯一可能治愈肺癌的手段。与传统的开放手术相比，VATS具有损伤小、术后疼痛轻、术后并发症发生率低等优点[7]，已广泛应用于肺癌的诊疗中。

早期肺癌的胸腔镜手术又称胸腔镜辅助小切口手术，通常在小切口下进行，手术可以直接进行或在显微镜下进行，类似于传统的胸廓切开术，手术操作简便[8-9]。目前，不同的医疗中心对于VATS的操作技术水平存在差异。手术切口一般为2～5 cm，操作孔切口长度为4～10 cm[10]，最常用的操作方法是三孔操作法：镜孔通常选择在中心线的第7～8肋间；主操作孔选择第4～5肋间[11-12]；辅助操作孔选择第7～8肋间[13-14]。但是，临床及相关研究发现，大部分手术可通过主操作孔完成，而辅助操作孔过于暴露，需要切开大圆肌、背阔肌等肌肉，这个位置的肌肉组织密集，血管丰富，且有充足的血液供应，很容易损伤血管，造成不必要的出血，限制了手术操作[15]。针对上述缺点，本研究从手术效果和血清学指标两个方面对取消副操作孔的双孔胸腔镜肺叶切除术与三孔胸腔镜肺叶切除术进行了比较，结果显示，两组患者的术中出血量、淋巴结清扫数目、胸腔引流时间、术后3天胸腔引流量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但双孔组患者的手术时间略长；另外，术后24 h，双孔组患者的血清SP、PGE2、NE、Cor水平均低于三孔组患者；术后12、24、72 h，双孔组患者的VAS评分均低于三孔组患者，说明双孔胸腔镜切除术减轻了患者的疼痛，分析其原因主要与副操作孔的取消有关，这个问题一直是胸外科医师关注的问题。胸外科医师一直致力于减轻肺癌患者的疼痛和减少相关并发症的发生率，并提高手术的安全性和患者的生活质量。本研究还发现，双孔组患者和三孔组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义，但双孔组患者的术后并发症总发生率较低，为7.41%，表明减少操作孔可降低患者术后并发症发生率。

综上所述，与三孔胸腔镜肺叶切除术联合系统性纵隔淋巴结清扫术相比，双孔胸腔镜肺叶切除术联合系统性纵隔淋巴结清扫术减少了一个手术操作孔，可减少对肺癌患者造成的手术创伤，术后疼痛减轻，并发症较少，术后恢复较快，同时在安全性和手术效果方面与三孔胸腔镜肺叶切除术联合系统性纵隔淋巴结清扫术无明显差异，有较大的优势，值得推广应用。