术前辅助CT 血管成像联合CT 尿路成像检查对肾癌患者后腹腔镜肾部分切除术疗效的影响△

王振潮，宋殿宾#，徐辉，李俊鹏，王海龙，张晶晶，张猛

承德医学院附属医院1泌尿外科，2肿瘤科，3急诊科，河北 承德 067000

随着科技的进步、技术的创新，腹腔镜技术得到飞速发展，其微创优势不断体现，现腹腔镜应用于肾肿瘤切除术也得到不断关注及发展[1]。随着计算机断层扫描（CT）技术在临床中的应用越来越普遍，CT血管成像（CT angiography，CTA）及CT尿路成像（CT urography，CTU）在临床中的应用价值也越来越显现，尤其在泌尿系统疾病中，已成为最重要的诊查手段[2]。因此，本研究旨在分析后腹腔镜肾部分切除术术前应用CTA联合CTU重建肾周重要脉管对疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年5月至2018年5月承德医学院附属医院行后腹腔镜肾部分切除术的肾癌患者的病历资料。纳入标准：①符合美国癌症联合委员会对肾癌的诊断标准[3-4]；②肿瘤局限在肾包膜内；③术后病理证实为肾癌。排除标准：①肿瘤及淋巴结出现远处转移；②伴发其他肿瘤；③病历资料不完整。根据纳入和排除标准，共纳入97例肾癌患者，按照术前是否接受CTA和CTU检查分为观察组和对照组。观察组45例，男19例，女26例；年龄29～69岁，平均年龄（49.1±8.2）岁；平均肿瘤直径（2.34±0.72）cm。对照组52例，男30例，女22例；年龄34～71岁，平均年龄（53.4±7.1）岁；平均肿瘤直径（2.51±0.78）cm。两组患者性别、年龄及肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊疗方法

1.2.1 检查方法 对照组患者后腹腔镜肾部分切除术前行肾脏彩超和CT检查。观察组患者采用64层螺旋CT进行CTA与CTU检查，扫描范围：自膈肌水平至耻骨联合水平；扫描方法：俯卧轴扫，经肘静脉注入碘海醇，剂量为0.3 ml/kg，延迟扫描时间为5 min，采用自动跟踪技术。

1.2.2 手术方法 对照组患者根据术前肾脏彩超及CT图像行肾部分切除术。观察组患者采取患侧腰部三孔法，先游离肾脏及肿瘤，再根据术前CTA结果找到肾动脉，阻断肾动脉，在距肿瘤边缘0.5 cm处行肾部分切除，3-0 V-lock或2-0 V-lock线缝合血管及肾脏创面。阻断时间在30 min内。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中热缺血时间、术中出血量、卧床时间、拔管时间、住院时间、手术前后肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）变化情况及术后并发症发生情况，GFR变化率（%）=（术前GFR-术后GFR）/术前GFR×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

观察组患者手术时间、术中热缺血时间、拔管时间、住院时间均明显短于对照组患者，术中出血量明显少于对照组患者，GFR变化率明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组患者卧床时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表 1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 并发症发生情况的比较

观察组患者术后并发症发生率为11.11%（5/45），低于对照组患者的28.85%（15/52），差异有统计学意义（χ2=4.636，P=0.031）。（表2）

表2 两组患者术后并发症发生情况

3 讨论

随着医疗技术的不断发展、人们健康意识的不断提高，肾肿瘤的检出率也在逐年增高[3]。有文献指出，若肾肿瘤直径小于4 cm，保留肾单位的手术术式得到广泛认可，其可减少传统肾癌根治术后引起的并发症[5]。目前肾癌的发病机制尚不清楚，但肾癌一旦出现，健侧肾脏常出现代偿性高滤过、高灌注和蛋白尿等情况，从而对健侧肾造成间接损伤，因此，肾癌及早并正确的处理可以减少健侧肾的损伤。随着近些年对肾癌的深入研究，临床上的诊疗手段有了很大的进步[6]。

近年腹腔镜在临床中的应用已经非常普遍[7]，腹腔镜的优势在于术中创伤小、术后恢复快，是目前临床治疗肾癌最好的手段[8]。使用腹腔镜治疗肾癌主要有两种方式，一种是前腹腔镜，一种是后腹腔镜，相对于前腹腔镜，后腹腔镜对患者的创伤更小，使患者术后恢复更快、并发症更少[9]。目前肾癌的术式主要为根治性切除术与部分切除术两种，根治性切除术需彻底切断所有患侧肾相关组织，肾部分切除术则需术前对肿瘤性质、范围、位置等进行准确的评估，同时对肾及其附属组织解剖标志熟练掌握；由于个体差异，肾周脉管系统可能出现变异，一旦因对脉管系统评估错误造成副损伤，可能导致术侧肾脏功能障碍从而导致手术失败或术后并发症发生率增加[10-12]，因此，术前对肾脏的影像学评估则显得尤为重要。在影像学检查中，CTA联合CTU检查的方法不仅可以降低患者的辐射剂量，而且可以使血管系统和集合系统同时显影，有助于对泌尿系肿瘤或者肿瘤样病变的定位诊断。CTA联合CTU检查的方法已成为泌尿系统疾病检查的重要手段[13]。其中CTA具有图像直观、安全价廉的特点，尤其对肾脏血管及肾脏解剖结构显示非常清楚。Willmann等[14]报道，CTA对肾动脉及其分支检出的灵敏度、特异度分别为94.1%和100%。CTU由Zanowita等于1985年首先应用于研究泌尿系统感染[15]，CTU可以很好地显示集合系统的微小病变和复杂结构，故在临床上得到了广泛应用，且得到了临床医师的一致肯定。

CTA联合CTU的辅助检查，在术前就可以完善对肾脏各脉管系统的预处理，从而有助于制订更为安全有效的手术方案，提高手术成功率[16]。本研究结果也表明，术前行CTA联合CTU检查的观察组患者，围手术期指标明显优于对照组，并发症发生率低于对照组。

综上所述，肾癌患者后腹腔镜肾部分切除术术前行CTA联合CTU检查，可以精准定位肿瘤组织，有效缩短术中手术时间，减少术中出血量。