自身免疫性肝病相关自身抗体的研究进展

尧 颖 综述， 朱 萱 审校

南昌大学第一附属医院消化科，江西 南昌 330006

自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases，AILD)是一组好发于中年女性、与自身免疫异常有关的肝胆疾病,该组疾病包括以肝实质细胞损伤为主要表现的自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)、以胆管损伤及胆汁淤积为主的原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC)和原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)及其重综合征。AILD是慢性肝胆疾病，有较长的自然病程，呈进行性发展，最终导致肝硬化、肝功能衰竭。检测疾病相关的自身抗体有利于AILD的早期发现、正确诊断和及时治疗，本文就AILD相关的自身抗体作一概述。

1 AIH相关自身抗体

AIH是一种病因尚不明确、由免疫介导、累及肝实质的疾病。临床特点包括女性易患、黄疸、反复转氨酶异常、高球蛋白血症，组织学方面以肝小叶界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润为特征，严重病例可迅速进展为肝硬化和肝衰竭[1-2]。根据血清自身抗体的不同，把AIH分成两个亚型：Ⅰ型AIH即经典型，约占AIH的80%，以抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗肝细胞膜抗体(LMA)阳性为其特征；Ⅱ型AIH主要见于儿童和青少年，以抗肝-肾微粒体Ⅰ型抗体(LKM-1)或抗肝细胞质Ⅰ型抗体(LC-1)阳性为其特征[3]。

1.1 抗核抗体(ANA)ANA是AIH患者最常见的自身抗体，也是最早被发现的AIH相关的抗体，至今仍是诊断AIH灵敏性最高的标志性抗体，约75%的Ⅰ型AIH患者为阳性[4-5]。但ANA并不具有诊断特异性，也可见于PBC、PSC、药物性肝损伤、慢性乙型病毒性肝炎及酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎[6]。AIH患者ANA滴度一般较高，通常超过1∶160，但滴度与病程、预后、疾病进展、疾病活动程度及是否需要肝移植无相关性。ANA是细胞内所有核抗原成分的自身抗体总称，采用间接免疫荧光法检查ANA时有以下几种荧光模型[7-8]：核膜型、均质型、着丝点型、颗粒型、核仁型及核点型，阳性荧光模型可提示参与反应的细胞核抗原定位，并有助于靶抗原鉴定。AIH患者出现的ANA荧光模型以均质型和颗粒型为主，但与AIH分型并无直接联系，也不足以提示疾病的发展与预后，但高滴度的ANA对AILD的诊断仍有提示作用，应引起重视。

1.2 抗平滑肌抗体(SMA)SMA是AIH的另一常见自身抗体，其相应的靶抗原为多种细胞骨架成分[9]，也见于其他病因导致的肝病及感染性、风湿性疾病中，但滴度通常低于1∶80。87%德国AIH单独SMA阳性或合并ANA阳性[10-11]。可作为Ⅰ型AIH的另一个血清标志抗体，SMA诊断特异性优于ANA，高滴度SMA对AIH诊断率可接近100%。

1.3 抗可溶性肝抗原抗体/肝胰抗体(SLA/LP)德国学者MANNS等[12]首次发现,抗-SLA/LP是一种非器官和种属特异性的细胞胞质蛋白，在肝肾组织中含量很高，并认为是AIH的特异性抗体，几乎仅见于AIH，10%～30%的AIH患者抗-SLA/LP阳性[13]。

1.4 抗肝-肾微粒体抗体(LKM)LKM是针对内质网中两组药物代谢酶：细胞色素P450和尿二磷酸葡萄糖醛酸转移酶反应的自身抗体[14]，除AIH外，部分丙型病毒性肝炎、药物性肝损伤患者中也可检测到该抗体。LKM包括3种亚型，其中LKM-1被认为是Ⅱ型AIH的标记性抗体[15]，灵敏性约为90%，多出现在进展期AIH患者，大多数为儿童及青年女性，自身抗体滴度较高，血清免疫球蛋白显著升高，病情较重。

1.5 抗唾液酸糖蛋白受体抗体(抗ASGPR抗体)靶抗原唾液酸糖蛋白受体(ASGPR)仅存在于肝细胞肝血窦面细胞膜上，为跨膜糖蛋白[16-17]，具有器官特异性，抗ASGPR抗体很少存在于其他肝外自身免疫病。ASGPR在肝脏的特异分布位置与AIH的组织病理学改变，即汇管区周围大量淋巴细胞浸润极为一致。其在AIH的阳性率为40%～80%[18]，主要见于Ⅰ型AIH。抗ASGPR抗体最主要的临床应用价值在于该抗体与肝细胞炎症程度密切相关，可作为判断疾病活动度、治疗监测及判断预后的指标。

1.6 核周型抗中性粒细胞胞质抗体(pANCA)抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)是一组与中性粒细胞反应的自身抗体[19]，根据免疫荧光可分为胞质型ANCA(cANCA)和核周型ANCA(pANCA)，其特异性靶抗原尚未完全清楚，可能是肌动蛋白成分pANCA主要见于Ⅰ型AIH及PSC患者[20]，pANCA在Ⅰ型AIH患者中阳性率为40%～90%，特别是当ANA、SMA等抗体阴性时，对AIH有较大的临床诊断价值。

1.7 程序性死亡受体-1(programmed death-1，PD-1)PD-1是CD28家族中新发现的属于免疫细胞的抑制性共刺激分子，对免疫细胞的功能具有重要的负性调控作用。PD-1与多种自身免疫性疾病密切相关[21]，MIYAKE等[22]研究发现，血清抗PD-1抗体对于Ⅰ型AIH可能是一个较好的诊断指标。MATSUMOTO等[23]发现,血清抗PD-1抗体有助于区分Ⅰ型AIH、药物性肝损伤、PSC，且与Ⅰ型AIH患者临床特征具有相关性。

2 PBC相关自身抗体

2.1 抗线粒体抗体(AMA)AMA为一组以线粒体内膜上多种酶复合物成分为靶抗原的自身抗体的总称，无种属和器官特异性[24]。根据AMA的靶抗原在线粒体内膜或外膜上的位置，将其分为9型(M1～M9)，M2、M4、M8、M9亚型与PBC密切相关，PBC患者的血清AMA通常为高滴度(≥1∶40)，其中AMA-M2的靶抗原为线粒体上的2-氧酸脱氢酶复合体的成分，M2抗原只在肝脏的胆管上皮表达，在肝细胞不表达，AMA-M2诊断PBC的灵敏性和特异性均为90%～95%。METCALF等[25]对AMA-M2亚型阳性而无临床表现患者进行肝脏组织学检查，发现93%的患者病理表现提示复合PBC，经过随访，76%的患者在两年内出现了PBC的临床表现[26]，这一研究结果提示，PBC患者在出现临床症状、肝功能异常及组织学改变之前就可以检测出AMA，即使缺乏PBC症状及生化异常，也强烈提示为PBC。

2.2 抗核抗体(ANA)ANA在PBC患者中的阳性率约为50%，PBC中的ANA常见的荧光模型为核周型、核点型和抗着丝粒型，又称为“PBC特异性抗核抗体”，尤其当AMA-M2阴性时,可作为诊断PBC的一个重要指标。近年来，越来越多的学者认为ANA与PBC严重程度具有一定的相关性，可能成为判断PBC预后的一个重要指标。

2.2.1 核周型ANA(gp210抗体)：其靶抗原为核孔复合物和核膜，主要包括核孔膜糖蛋白(gp210)。gp210抗体对PBC诊断的灵敏性为25%，特异性为95%，gp210表达于PBC患者小叶间胆管上皮细胞上，其表达程度与肝小叶、肝门炎症程度相关，其在正常肝组织中不表达。曹长春[27]研究发现，gp210与疾病活动度及严重程度密切相关，常作为预后提示指标，阳性者提示预后不良，另有研究[28]发现，在45%的AMA阴性PBC患者中均存在gp210抗体，其对AMA阴性的PBC患者具有重要的诊断价值。

2.2.2 核点型ANA(sp100抗体)：sp100抗体是一种可溶性酸性磷酸化核蛋白，在PBC患者中的特异性为97%[29-30]，在AMA阴性的PBC患者中阳性率为60%，而在AMA阳性PBC患者中其阳性率约为30%，因而对AMA阴性的PBC患者的诊断具有重要的临床价值。

2.2.3 抗-KLHL12抗体和抗-HK1抗体：HU等[31-32]利用蛋白芯片技术发现了PBC的6种新的自身抗体，其中抗-KLHL12抗体和抗-HK1抗体具有较高的特异性(≥95%)，同时灵敏性高于抗-gp210和抗-sp100，在AMA阴性的PBC患者中灵敏性为10%～35%[33-34]，其可以作为PBC诊断的一个辅助指标。

3 PSC相关抗体

3.1 核周型抗中性粒细胞胞质抗体(pANCA)目前，PSC相关的自身抗体研究还不够深入，但越来越多的临床证据表明，不典型的pANCA是PSC目前具有一定辅助诊断价值的抗体[35]，阳性率为30%～80%，但由于其他慢性肝病，如PBC、AIH患者中也可发现pANCA，因此无确诊意义。PSC患者的pANCA滴度水平与临床表现、生化指标、病程、疾病所处的阶段之间无明显相关性。

3.2 蛋白酶3特异性抗中性粒细胞胞质抗体(PR3-ANCA)蛋白酶3(PR3)存在于人中性粒细胞的嗜天青颗粒和单核细胞的溶酶体中[36]，在炎性环境下，PR3和其他颗粒成分从细胞中释放出来，PR3-ANCA复合物干扰PR3与α1-抗胰蛋白酶结合，从而损伤血管内皮细胞，在血管炎中发挥作用，因此是原发性系统性血管炎的血清学标志物。最近STINTON等研究发现，244例PSC患者中，PR3-ANCA的阳性率为38.5% (94/244)，而对照组(AIH、PBC、HBV感染、HCV感染、健康志愿者)阳性率为10.6%(27/254)(P<0.0001)，因此，PR3-ANCA将来可能成为有助于PSC诊断的血清标志物[36-37]。

随着对AILD及对血清自身抗体本身的不断深入研究，目前已知一部分自身抗体与某些特定的疾病存在联系，自身抗体检测已经成为疾病诊断、鉴别诊断及研究致病机制的重要工具。随着分子医学、实验技术的不断发展和进步，发现更多具有疾病及器官特异性的自身抗体，建立多指标联合诊断模型以提高对AILD的临床诊断水平，为患者提供早期诊断和规范治疗，从而提高患者的生存质量。