劳绍贤分型辨治慢性萎缩性胃炎经验

杨淑慧，佘世锋，曹敏，谭梅傲，朱昱豪

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.天亿集团，广东广州 510000；3.广州中医药大学，广东广州 510405）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）因胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，常伴有肠腺上皮的化生和（或）非典型增生[1]。中医将其归于“胃痞”、“胃脘痛”、“嘈杂”等范畴[2]。现代医学治疗慢性萎缩性胃炎，以抗幽门螺杆菌（HP）、抑酸护胃、补充叶酸为主。然而，目前我国抗生素耐药率逐渐升高，抗生素根除HP的效果逐年下降。从最近的文献系统评价结果来看，慢性萎缩性胃炎采取中医药治疗的优势正逐渐凸显[3]。劳绍贤教授为南粤中医大家，在脾胃疾病研究领域享有盛誉。劳教授不拘泥于传统中医诊病的望、闻、问、切，将胃镜下黏膜形态特点归结为中医“望诊”的拓展。在遣方用药时，除了擅长运用古方之外，还特别关注中药现代药理学研究成果，在把握病机、准确辨证的基础上，结合现代医学的辨病结果，确定治法治则，在临床上取得良效。本研究总结劳教授的临床辨证和用药经验，以期对今后中医药治疗慢性萎缩性胃炎提供参考。

1 资料与方法

1.1 病案资料来源与筛选 通过广州中医药大学第一附属医院门诊处方系统，收集劳绍贤教授在2015年10月至2017年11月期间西医诊断为慢性萎缩性胃炎，中医诊断为“胃痞”、“胃脘痛”或“嘈杂”的病案病例。纳入分析的病案病例遵照《中国慢性胃炎共识意见》和《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》规定的疾病推荐标准。慢性萎缩性胃炎病案病例诊断需同时满足症状及胃镜检查的相关标准：①症状：具有上腹部不适、饱胀、疼痛等消化不良症状；或兼见食欲不振、嗳气、恶心、嘈杂等。②胃镜诊断：A型以胃窦部黏膜减少，血管呈现透见性为主要表现；B型以胃黏膜红白相间或以白为主，皱襞变平甚至消失，血管显露；C型以胃黏膜粗糙不平以及颗粒样或结节状增生为主，如铺路石样，伴发隆起糜烂或扁平隆起。胃黏膜病理组织学检查时胃黏膜可见单个核细胞，主要是淋巴细胞、浆细胞浸润，固有腺体萎缩[1，4]。

图1 慢性萎缩性胃炎患者舌象、脉象频次分布Figure 1 Distribution of occurrence frequency of tongue and pulse manifestations in chronic atrophic gastritis patients

1.2 数据处理与分析 将处方中的中药名按2010年版《中华人民共和国药典》进行规范后录入Excel表，同药不同炮制方法及同药不同部位，按不同药物录入。将证型录入后，由双人负责数据的审核，确保数据的准确性。对症候、证型及中药的分布采用频次分析。

2 结果

2.1 病案病例证候特点 共收集到劳绍贤教授门诊治疗的127例慢性萎缩性胃炎患者资料。患者的平均年龄为（53.91±33.48）岁，男性87例（68.5%），女性40例（31.5%）。所收治的慢性萎缩性胃炎以胃脘胀满、胃脘及胁肋疼痛、早饱、纳差、嗳气为主要表现，且多伴有乏力、情绪抑郁，结果见表1。舌苔薄白、舌红少津为常见舌象，而脉象多见弦脉、细脉，结果见图1。慢性萎缩性胃炎中医证型为脾胃虚弱、胃阴不足、肝胃郁热、脾胃湿热、肝郁气滞、其他等，主要证型为脾胃虚弱、胃阴不足，结果见图2。其胃镜特点多以B型为主。

表1 慢性萎缩性胃炎患者中医证候出现频次分布Table 1 Distribution of occurrence frequency of traditional Chinese medical symptoms and signs in chronic atrophic gastritis patients n（p/%）

图2 慢性萎缩性胃炎中医证型分布Figure 2 Distribution of occurrence frequency of traditional Chinese medical syndromes in chronic atrophic gastritis patients （n=127）

2.2 慢性萎缩性胃炎脾胃虚弱、胃阴不足常用中药分布 脾胃虚弱、胃阴不足患者常用药物分类为补气、滋阴、理气、活血、清热散结和广东道地药材，结果见表2。

表2 慢性萎缩性胃炎脾胃虚弱、气阴两虚患者常用中药Table 2 Commonly-used herbs for chronic atrophic gastritis patients with the syndrome of spleen-stomach deficiency，and Qi-yin deficiency

3 讨论

本研究通过收集劳绍贤教授的门诊患者资料，总结出劳绍贤教授辨治慢性萎缩性胃炎以脾胃虚弱、胃阴不足两个证型为主，其治疗以益气养阴为基本大法，重视疏肝理气，辅以清热解毒、活血散结，善用岭南道地药材，辨病与辨证相结合，获得显著的临床疗效。

3.1 认清虚实本质，治以益气养阴 李东垣《脾胃论》提出：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[5]。劳绍贤教授认为，现代人多恣食肥甘厚味，贪饮生冷之品，或饮食偏嗜，或用餐无规律、熬夜等，这些不良生活方式均可耗伤人体脾胃之气。中土失其升清降浊之功，不能行其化生气血津液、运化水液之功能；或长期饮食积滞，郁而化热，或贪食煎炸之品，或熬夜等，耗伤胃土之气阴，形成脾胃虚的本质，同时兼有湿浊或湿热、食积之实。故劳绍贤教授认为，慢性萎缩性胃炎中医病机以本虚为主，兼夹标实。“虚”为脾胃虚弱、胃阴不足，脾胃失去气阴的充养、濡润，其胃镜为B型表现，可见黏膜红白相间或以白为主，皱襞变平甚至消失；病理组织学可见固有腺体萎缩。“实”以湿热、气滞、血瘀、食积为主要病理因素，其胃镜为C型表现，可见黏膜以颗粒样或结节状增生为主，如铺路石样排列，伴发隆起糜烂或扁平隆起；病理组织学可见肠上皮化生或不典型增生，此为癌前病变，可发展至癌变。因此，治疗慢性萎缩性胃炎，劳教授临证多以健脾益气养阴为基本大法，充养脾胃之体，其体得固，则中焦得以斡旋；辅以清热利湿、行气活血，消散积聚。

通过归纳总结劳绍贤教授治疗慢性萎缩性胃炎的用药规律，发现劳教授健脾益气常以四君子汤加减。四君子汤为补益脾胃之品，为治疗脾虚证的基本用方。相关实验结果表明，黄芪可增强细胞的新陈代谢能力[6]，这相当于中医“气”的推动、气化作用，故黄芪亦是补气佳品。国内对养阴常用药沙参、麦冬、石斛等的实验研究要少于补气类药物。研究表明，沙参麦冬汤有保护大鼠胃黏膜的作用[7]，而石斛有抗炎、提高免疫等作用[8]。

临证时还需根据患者的具体表现，随症加减。如舌苔厚腻者，加半夏、陈皮、石菖蒲、豆蔻等祛湿之品；嗳气、呃逆明显者，予大剂量柿蒂（一般用30 g）降逆；腹胀者，加木香（后下）、紫苏梗、厚朴、枳壳、大腹皮等理气消胀；胃脘疼痛明显者，加延胡索、郁金、救必应等活血止痛；疲乏倦怠者，加仙鹤草补虚；便秘者，加槟榔、地榆、槐花、绵茵陈（后下）等行气通便；失眠者，加山栀子、珍珠母、丹参等清热安神。劳教授临证处方用药一般不超过12、13味药，以期达到谨守病机，重点突出，直达病所。

3.2 结合肝脾生理，重视运脾调肝 清代唐宗海《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。中土之升降有序，依赖于木气的疏通条达。然而同时，中土亦常受肝木的“欺负”。而慢性萎缩性胃炎症状易反复，缠绵难愈，一定程度上降低了患者的生活质量，其情志难以舒畅，则气机受阻，肝气郁结，故慢性胃病患者多伴有焦虑，甚至可发展成抑郁症，则成“土虚木郁”；肝气失其调达之性，可横逆犯胃，进而加重土虚。故劳教授临证多兼用疏肝行胃之法，常选用柴胡、枳实、紫苏梗、木香、香附、川芎、陈皮、白芍、柿蒂、佛手、槟榔、台乌等。对以上证候，其用药规律的基本方为柴胡疏肝散或自拟台乌消胀方加减，根据兼症配伍清热、活血类药物。

秦伯未《谦斋医学讲稿》认为柴胡疏肝散“即四逆散加川芎、香附和血理气，治疗胁痛，寒热往来，专以疏肝为目的”。柴胡疏肝散可以促进抑郁大鼠模型海马组织的单胺类物质如5-羟色胺等的释放，具有明显改善抑郁作用[9]。现代研究[10]表明，活血药物一般都能促进胃血管的血流，有利于胃黏膜的修复。劳教授临床常配伍丹参、郁金、赤芍等清热活血之药。实验研究[11]表明，丹参有改善外周血液循环、保护胃黏膜、抗炎等作用。劳教授认为，丹参对中枢神经有明显的镇静作用，故对胃病之睡眠不佳可有明显改善作用，且有益于胃病之康复。

3.3 注重岭南湿热之论，善用地道药材 岭南地处亚热带，具有高温多雨的气候特点，故岭南之人易致湿热。劳教授喜用岭南道地药材，适合岭南人湿热的体质特点，疗效确切。在慢性萎缩性胃炎中，常选用救必应、肿节风、漏芦、白花蛇舌草、五指毛桃、毛冬青、槟榔、广佛手、广陈皮、广郁金、广藿香等。

救必应，性味苦寒，功能清热解毒、行气止痛。现代研究表明，救必应乙醇提取液可抑制细菌生长，并有一定镇痛作用[12]。白花蛇舌草，又称羊须草，具有清热解毒散结等功效；白花蛇舌草具有抑制肿瘤细胞增殖、抑菌或杀菌、提高机体免疫等作用[13]。肿节风又名珊瑚，具有清解热毒、止痛等功效；实验研究表明，肿节风有抗癌、抑制细菌生长、保护胃溃疡、调整机体免疫功能、清除特定的自由基，并有一定的镇痛效用[14]。劳教授认为，白花蛇舌草可用于多种消化道肿瘤治疗，最大用量可用至120 g。白花蛇舌草与肿节风合用，对多种癌瘤有一定的抑制作用，可促进化疗、放疗后的机体康复。慢性萎缩性胃炎具有增生癌变的趋势，疾病演变至后期，内镜下表现以颗粒样或结节状增生为主，可予莪术、白花蛇舌草、肿节风、漏芦等抗炎、抗增生药物，一定程度能控制甚至阻断其癌变的趋势。

综上所述，劳教授临床辨证过程中，本着辨病与辨证结合的原则，对慢性萎缩性胃炎的证型做出准确的判断；遣方用药时，则以中医药理论知识为基础，同时结合药物的现代药理学研究成果。总结劳教授辨治慢性萎缩性胃炎经验可为现代中医临床提供参考。