枳实生白术配伍联合生物反馈治疗混合型功能性便秘临床观察

孙明明，颜帅，2，陈映辉，乐音子，吴本升，宗阳

（1.苏州市中医医院，江苏苏州 215009；2.南京中医药大学，江苏南京 210023）

功能性便秘（functional constipation，FC）是一种功能性肠病，根据罗马Ⅳ标准主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感[1]。随着老龄化进程和生活节奏的不断加快，流行病学调查显示便秘的发病率呈上升趋势，我国老年人和儿童便秘患病率为18.1%和18.8%，显著高于城市居民的6.7%[2]，与欧美发达国家接近（欧洲发病率为16%～19.2%）[3]，严重影响人们的生活质量，是心肌梗死、脑卒中、大肠癌等多种疾病的好发因素[4]。中医学从辨证论治着手治疗功能性疾病具有显著优势[5]。本课题组采用枳实生白术配伍联合生物反馈治疗混合型功能性便秘患者，取得较好疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选择2015年7月至2017年12月于苏州市中医医院肛肠科门诊及住院治疗的60例混合型功能性便秘患者为研究对象。本研究符合医学伦理要求并经苏州市中医医院伦理委员会审查批准（项目伦审编号：苏E医科伦理201503003号）。依据Doll’s临床病例随机表法将60例混合型功能性便秘患者随机分对照组和观察组，每组各30例。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合功能性便秘罗马Ⅳ诊断标准[6]；②年龄为18～60岁；③愿意配合临床治疗和观察，并签署知情同意书的患者。

1.2.2 排除标准 ①凡不符合纳入标准者；②经电子纤维结肠镜、病理活检或相关影像学检查证实有消化道器质性病变（如肿瘤、克隆氏病、结肠息肉等）和肠梗阻者；③合并其他如心血管、泌尿、造血、精神等疾病，或有严重心、肝、肾疾病者；④有使用泻药史和腹部手术史者；⑤对本试验用药过敏者；⑥妊娠期或哺乳期妇女；⑦未按研究方案治疗而影响疗效的判定者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 使用南京伟思科技有限公司生产的肌电生物刺激反馈仪训练治疗系统进行盆底生物反馈治疗。嘱患者正常饮食，治疗前排空粪便。参考文献[7]，首先反复向患者讲解正常的排便机制和治疗过程及目的，指导其学会观察生物反馈治疗仪，屏幕上显示的肌肉运动曲线，学会收缩和放松肛门肌肉，将抹有润滑油的测压导管经肛门缓慢插入直肠，然后患者取屈膝屈髋侧卧位，面对电脑屏幕，开始训练。每次45 min，隔天1次。除来医院行盆底生物反馈治疗外，治疗期间自行在家做家庭Kegel模版训练，每天1次，每次30 min。

1.3.2 观察组 在对照组生物反馈治疗基础上给予加服枳实生白术为基本方的水煎剂治疗。基本方：枳实30 g，生白术60 g。根据患者临证情况随证配伍：气虚明显者，加黄芪、党参等；血虚明显者，加全当归、熟地黄、白芍等；阴虚明显者，加玄参、麦冬、生地等；血瘀明显者，加丹参、香附、桃仁等；肾阳虚明显者，加锁阳、肉苁蓉等。煎服法：由苏州市中医医院中成药制剂室代煎，每袋150 mL，每次1袋，每天2次（分早晚温服）。

1.3.3 疗程及注意事项 2组疗程均为30 d，并随访4周。在治疗期间嘱患者多食易消化且营养丰富的食物，多食纤维素含量较高的蔬菜、水果等，禁食辛辣刺激性食物，调节心情，注意休息，适当运动。疗程结束后通过评分判定临床疗效，每7 d复诊或者电话随访1次，详细记录相关信息及症状体征评分情况。

1.4 观察指标 ①临床症状及体征评分：评分标准参照文献[8]制定，详见表1。②参考文献[9]，运用消化道动力检测系统实时监测直肠、肛门括约肌压力（肛管静息压、直肠静息压、肛管最大收缩压）和直肠感觉功能（初始感觉阈值、排便窘迫感觉阈值与直肠最大耐受量）。③采用便秘症状自评问卷（PAC-SYM）及便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）中的满意度相关条目评分评价2组患者治疗前后的变化情况。④停药4周和8周后观察患者的便秘复发情况。

表1 功能性便秘临床症状评分标准Table 1 Scoring criteria for the symptoms and signs of functional constipation

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[10]中便秘的疗效标准。治愈：2 d以内排便1次，便质转润，解时通畅，短期无复发；好转：2～3 d以内排便，便质转润，排便欠畅；未愈：用药后症状无改善。

1.6 统计方法 所有数据均采用SPSS 18.0统计软件完成统计分析。计量资料符合正态分布采用均数±标准差(-x±s)进行统计描述，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用非参数独立样本秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 对照组30例患者中，男9例，女21例；年龄21～60岁，平均（47.51±13.7）岁；病程7～48个月，平均（20.13±9.58）个月。观察组30例患者中，男13例，女17例；年龄20～58岁，平均（39.58±11.07）岁；病程10～48个月，平均（21.72±10.30）个月。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后及随访期间症状及体征评分比较 表2结果显示：治疗前，2组患者大便性状、大便间隔时间、排便困难度、排便时间、排便不尽感、肛门阻塞感、气短、腹胀胸闷评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后及随访期间，2组患者大便性状、大便间隔时间、排便困难度、排便时间、排便不尽感、肛门阻塞感、气短、腹胀胸闷评分均较治疗前改善，除对照组的气短、腹胀胸闷外，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），且观察组的改善情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2组患者治疗前后肛门直肠动力学指标比较 表3结果显示：治疗前，2组患者肛管静息压、直肠静息压、肛管最大收缩压、初始感觉阈值、排便窘迫感觉阈值和直肠最大耐受量等肛门直肠动力学指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者肛管静息压、直肠静息压、肛管最大收缩压、初始感觉阈值、排便窘迫感觉阈值和直肠最大耐受量等肛门直肠动力学指标均较治疗前改善（P＜0.05），且观察组的改善情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后及随访期间症状和体征评分比较Table 2 Comparison of scores of symptoms and signs in the two groups before and after treatment and during the follow-up （，s/分）

表2 2组患者治疗前后及随访期间症状和体征评分比较Table 2 Comparison of scores of symptoms and signs in the two groups before and after treatment and during the follow-up （，s/分）

①P＜0.05，②P＜0.01，与治疗前比较；③P＜0.05，与对照组同期比较

组别对照组N 30 30 30观察组腹胀胸闷1.67±0.37 0.34±0.19 0.87±0.36-2.791 0.051 1.62±0.29 0.32± 0.17①③0.66±0.13-2.778 0.049时间治疗前治疗后随访时t值P值治疗前治疗后随访时t值P值30 30 30大便性状6.56±0.29 3.11±1.20①3.95±1.51-3.519 0.023 7.31±1.42 1.68± 1.08②③1.99±0.77-6.183＜0.001排便间隔时间7.00±1.24 3.92±1.08①2.79±1.26-3.212 0.035 7.59±1.38 1.16± 1.04②③1.85±0.96-6.594＜0.001排便困难度5.76±1.25 2.83±1.31①3.39±2.18-3.910 0.019 6.47±1.03 0.56± 0.12②③1.14±0.28-7.283＜0.001排便时间4.97±1.53 2.44±1.93①3.61±2.05-3.957 0.018 4.94±1.06 0.28± 0.13②③1.08±0.45-5.183＜0.001排便不尽感4.56±1.03 1.64±1.50①2.84±1.98-3.146 0.027 5.21±1.51 0.76± 0.38②③1.96±1.71-6.533＜0.001肛门阻塞感4.89±1.07 2.83±1.21①3.11±1.53-2.301 0.048 4.96±1.42 0.84± 0.11②③2.01±0.57-4.265＜0.001气短1.84±0.08 0.88±0.10 1.31±0.23-2.677 0.057 1.89±0.13 0.21± 0.04①③1.01±0.15-3.183 0.030

表3 2组患者治疗前后肛门直肠动力学指标比较Table 3 Comparison of anorectal dynamics parameters in the two groups before and after treatment(-x±s)

2.4 2组患者临床疗效比较 表4结果显示：治疗30 d后，观察组总有效率为96.6%，对照组为80.0%；观察组的总有效率及总体疗效均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy of the two groups n（p/%）

2.5 2组患者治疗前后PAC-QOL评分比较 表5结果显示：治疗前，2组患者身体不适、心理社会不适、担心和焦虑及满意度等PAC-QOL 4个维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者身体不适、心理社会不适、担心和焦虑及满意度等4个维度评分均较治疗前改善（P＜0.01），且观察组的改善情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 2组患者停药后复发情况及不良反应情况比较 表6结果显示：停药4周和8周后，观察组患者便秘的复发率均低于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。观察组患者中除2例有矢气较多外，剩余病例在治疗过程中均未发生腹痛、腹泻等不良反应；对照组有4例出现腹痛，1例出现恶心。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2组患者治疗前后PAC-QOL评分比较Table 5 Comparison of PAC-QOL scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

表5 2组患者治疗前后PAC-QOL评分比较Table 5 Comparison of PAC-QOL scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

组别对照组观察组满意度20.08±5.33 16.75±3.52①19.92±4.38 9.25± 1.82①②N 30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后身体不适17.93±3.25 8.89±2.05①16.86±3.41 5.25± 1.81①②心理社会不适23.57±5.29 13.86±3.85①21.19±5.02 10.11± 3.43①②担心和焦虑36.21±7.25 21.46±3.82①35.87±8.16 10.36± 2.36①②

表6 2组患者停药后复发率比较Table 6 Comparison of recurrence rate after medication suspension in the two groups n（p/%）

3 讨论

混合型功能性便秘是指既有结肠动力减弱（大便次数减少，数日一行，或无便意），同时合并肛门直肠功能异常（排出困难、排便费力、排便不尽，或大便干结、坚硬）的一种病证[11]。目前对于混合型便秘的临床治疗颇为棘手，主要是药物或手术治疗，采用单一的手段很难获得良效。长期药物（促结肠动力药物和泻剂）治疗易产生依赖性，损害肠神经而引起结肠黑变病，严重者可导致癌变[12]；结肠改道手术及病变结肠局部切除手术对机体创伤较大且并发症、后遗症较多，复发率较高，临床上应用难以把握手术适应症及指征[13]；骶神经刺激作为治疗混合型便秘的一种新兴手段，国外研究显示临床效果尚可[14]；国内研究表明该技术操作复杂，费用高，临床治疗效果一般[15]。2010年世界胃肠组织制定的便秘全球指南中将生物反馈（biofeedback，BF）疗法推荐为ⅠA水平的排便障碍治疗方法[16]，是在行为疗法基础上发展的一种心理治疗技术，国内外应用取得较好的疗效[17，18]。

枳实、白术是健脾理气方中的经典药对，中医历代医家常有论述，始见于《金匮要略》中的枳术汤，但其配伍比例仁者见仁，智者见智。枳实辛散性烈，以泻、走为主；白术甘缓补中，以补、守为要；二药相伍，行气消痞，健脾利湿。一消一补，一走一守，缓急有度，相互制约，互根互用，共奏理气和胃、消食化积、消痞除满之功[19]。曹菲[20]研究不同剂量组的枳实和白术治疗气阴两虚证的慢传输型功能性便秘患者的临床疗效，客观评价枳实与白术治疗功能性便秘的最佳用药剂量比例，为功能性便秘的临床用药提供科学依据，研究结果表明枳术配伍（白术50 g，枳实10 g）可显著改善便秘症状，降低PAC-QOL评分，提高患者生活质量。章慧[21]在枳术配伍基础上维持白术用量，尝试增加枳实的剂量，评价枳术不同配比对慢传输型便秘疗效的影响，研究结果表明改良的枳术配伍可明显增加患者的胃肠道蠕动次数，而对Cleveland便秘评分无明显改变，且停药1周及2个月患者便秘总评分呈上升趋势，提示便秘复发率随时间推移而增加。

本研究以单纯生物反馈疗法为对照，研究生物反馈与枳实、白术相结合治疗混合型功能性便秘的临床疗效。在便秘症状及体征积分和肛门直肠测压评估对比中，对比测试前基线水平，大便性状、大便间隔时间、排便困难度、排便时间、排便不尽感、肛门阻塞感和肛管静息压、直肠静息压、肛管最大收缩压、初始感觉阈值、排便窘迫感觉阈值和直肠最大耐受量等指标均有改善，组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），表明枳实生白术为基本方的水煎剂口服联合生物反馈可有效改善肛门肌肉痉挛的状态，加强盆底肌收缩力量，提高盆底肌张力及耐疲劳性；其次，观察组患者的总有效率和总体疗效，停药4周和8周后的复发率以及身体不适、心理社会不适、担心和焦虑以及满意度等PAC-QOL 4个维度评分均优于单纯生物反馈治疗的对照组（P＜0.05或P＜0.01）。提示枳实生白术为基本方的水煎剂口服联合生物反馈治疗混合型功能性便秘，疗效确切，具有较大的临床应用价值。

生物反馈治疗与混合型功能性便秘患者的心理因素、依从性以及发病病程密切相关，因此，个性化治疗尤为重要，治疗前最好能评估混合型功能性便秘患者病程和精神心理情况，必要时需联合心理治疗，以提高患者的治疗效果[22]。基于目前的临床研究结果，下一步拟扩大样本量，采用多中心、随机对照的方法进行前瞻性研究，细化便秘患者心理状态和生活质量客观量表，同时延长随访时间，并进一步观察远期疗效。