解析我国城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策

齐同合

（沛县医疗保险基金管理中心，江苏 徐州 221600）

前言

城镇职工医疗保险既能够促进国家财政资金的再分配，维护社会公平并且促进和谐社会的建立；又能够为人们提供医疗救助和基本的医疗保障，减轻职工及家人患病后的经济负担，最大可能的保障我国城镇居民的基本利益和社会权利，有利于提高我国劳动力的整体健康水平。尽管当前我国医疗保险制度还存在许多问题，在改革完善过程中仍要始终坚持以人为本的科学发展观，保障最广大人民群众的利益。

一、当前我国城镇职工医疗保险运行中存在的问题

（一）医疗保险覆盖范围有限

近几年来我国居民的基本医疗保险和商业性医疗保险是城镇居民两个最主要的医疗保险组成部分，还有少部分居民拥有政府救助类的社会救助医疗保险。医疗保险在我国覆盖率中仍然处于较低水平，特别是对于一些西北、西南的贫困山区、广大农村地区，未拥有居民医疗保险的人群高达百分之八十，这部分地区本身就经济发展落后，医疗发展水平也低，居民一旦患病需要自己承担高额的医疗费用甚至是无钱医治。因为成本物价上升的原因导致医疗费用快速上升，这与较低的医疗保险覆盖率形成了巨大矛盾，导致部分地区出现了“小病扛、大病拖”，“因病致贫、因病反贫”的现象，这在很大程度上不利于广大农村地区脱贫致富，不利于人才的培养和成长，也就没有办法推动我国经济社会向着公平、稳定增长的方向发展。

（二）医疗保险和资源分配不平衡

医疗资源分配的不平衡性体现在城镇不同职工群体上。在城镇群体中，越是社会地位高、经济实力雄厚、文化水平高的职工，群体，选择的医疗保险更加多样，能够享受的医疗资源也更优越；而社会地位低、经济条件较差、学历水平低的职工群体，大多选择低投入低保障的医疗保险甚至不购买医疗保险，所能享受的医疗待遇也更差一些。另外从出资购买者的成分上来划分，商业医疗保险可以区分成“单位购买的”“个人购买的”和“单位和个人共同购买的”三种类型，在国企、事业单位以及大型企业上班的人群往往可以由工作单位进行医疗保险的购买，而部分在小型私企、自营业工作的职工，只能靠自己完全或部分的购买医疗保险。而医疗条件很大程度上受当地经济发展条件的限制，越是经济发展速度快、经济条件好的地区，医疗卫生条件越好，拥有的医疗资源设备和医学人才资源也就越丰富，经济发展条件差的地区则相反。

二、应对策略

（一）建立健全医疗保险管理机制

政府作为国家的行政机关、人民的政府，应当在医疗保险的资金收缴和事故处理中占据主导地位并发挥主要作用，加大宣传力度引导更多的城镇职工主动加入医疗保险，提高医疗保险的覆盖率，真正实现有病可医、有钱可医。

政府可以通过合理调节分配和再分配的方式，扩大资金收缴的范围，让有收入的人群都自觉参与到医疗保险中去；另外政府要积极对企事业单位进行监督管理，强制要求年收益达到一定标准的单位自觉承担起职工缴纳医保的责任，全部或部分的出纳资金帮助职工购买医疗保险，保证缴费的及时性；对于经营困难或者是收益低的单位，以及自由职业者、外来务工人员以及个体经营户等具有经济收入的劳动人员，可以采取政府补贴的方式，或者是降低医疗保险的收费标准、减少各项资金的克扣，保证城镇所有职工都能被纳入医疗保险体制；监督工作单位与长期职工、短期职工以及包括实习生在内的全体员工签订劳动合同，明确指出医疗保险缴纳的具体要求，切实保障每一个职工都有权利以单位或个人的名义购买商业性或者是社会基本性医疗保险。

（二）实现医疗卫生投资的多元化

通过医疗保险体制改革，实现医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源渠道多样化，推动医疗卫生实现国家指导监督条件下的市场化，政府对于非强制性医疗保险可以不尽兴指导规划，但必须针对非强制性保险进行监督管理，另外要鼓励社会资本投入医疗卫生当中，增加医疗资源供给，起到分担国家和医疗卫生单位责任的作用，打破医疗单位一统市场的垄断地位，促使多重资本在医疗市场中共同迸发色彩。

（三）优化医疗卫生资源配置

“大病进医院、小病入社区”是我国当前医疗卫生改革的主要目标，以此来形成层次分明、分散资源配置的医疗卫生体系。“小病入社区”需要将社区医疗卫生纳入医疗保险当中去，对不同地域、不同级别的社区医疗卫生机构实行不同的医疗报销比例，越是低级的医疗机构，个人所需要承担的费用就越少；明确社区医疗卫生机构与大型综合医院的责任划分和具体分工，对于本身疾病程度不足以留在医院却强制要求留在医院治疗的患者，可以减小他们医疗保险报销的比例或者是不给与保险。另外需要实现医院与社区医疗机构双向连接，及时地将小病小伤的患者转入下级社区医疗单位，解决大医院目前患者过多、住院治疗难度大的问题，实现医疗资源供给结构下移，保证大部分城镇职工都能够接受医疗服务，并且能够依据不同等级的伤患程度进行报销。

三、结论

健康资本是人力资本的重要组成部分，职工健康状况的不到保障则会对国家的劳动市场造成无法挽回的损失，而职工作为劳动者也就是国家的主人，是社会经济发展的主要力量，国家和政府有义务有责任切实建立健全一个与当前经济社会发展实际状况相匹配的医疗保险制度，保障城镇职工的医疗救助水平，进而维护国家社会稳定和长治久安。