甲状腺癌行甲状腺全切除术后甲状旁腺激素水平变化的影响因素研究

陈金剑 刘小华 陈婷

[摘要] 目的 探讨甲状腺全切除术（TT）治疗甲状腺癌后甲状旁腺激素（PTH）水平变化的影响因素。方法 方便选取2017年1月—2019年1月该院接收的100例甲状腺癌患者，均行TT治疗，于术前、术后24 h内对其血清PTH水平进行监测，并分析导致术后血清PTH出現变化的因素。 结果 结合术后血清PTH水平，将患者分为A组（PTH正常）55例，B组（PTH降低）42例，C组（PTH升高）3例。3组基本资料与超声刀使用率、性别、年龄相比，差异无统计学意义（P>0.05）;3组手术方式（A组TT7例、TT+单侧中央区淋巴结清扫48例、TT+双中央区以及侧颈淋巴结清扫0例;B组分别为0例、27例和15例;C组1例、2例和0例）、桥本甲状腺炎合并率（A组7.27%、B组23.81%、C组33.33%）及甲状旁腺原位保留率（A组96.36%、B组38.10%和C组100.00%）对比，差异有统计学意义（χ2=6.264，P=0.045;χ2=4.254，P=0.006;χ2=7.156，P=0.023）;59例术后出现暂时性低钙血症，经为期30 d的随访发现，无永久性低钙血症。 结论 影响TT后甲状旁腺功能的重要因素为甲状旁腺原位保留和中央区淋巴结清扫，中央区淋巴结清扫时需仔细分离，移植或原位保留两枚以上的甲状旁腺，并提高对伴桥本甲状腺炎患者的重视力度，以降低术后甲旁减发生率。

[关键词] 甲状旁腺激素;甲状腺切除术;甲状腺肿瘤

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（b）-0063-04

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of thyroidectomy （TT） in the treatment of parathyroid hormone （PTH） levels after thyroid cancer. Methods One hundred patients with thyroid cancer who were admitted to the hospital from January 2017 to January 2019 were convenient selected and treated with TT. The serum PTH levels were monitored before and 24 hours after surgery， and the serum PTH was analyzed. Results Combined with postoperative serum PTH levels， patients were divided into group A （PTH normal） in 55 patients， group B （PTH decreased） in 42 patients， and group C （PTH in elevated） in 3 patients. There were no significant differences between the three groups of basic data and the use rate， gender， and age of the ultrasonic scalpel（P>0.05）; three groups of surgical methods （In group A， TT 7 cases， TT+ unilateral central lymph node dissection in 48 cases， TT+double central area and lateral neck dissection in 0 cases; group B in 0 cases， 27 cases and 15 cases; group C in 1 case， 2 cases and 0 cases）， Hashimoto's thyroiditis combined rate （7.27% in group A， 23.81% in group B， 33.33% in group C） and in situ retention of parathyroid （96.36% in group A， 38.10% in group B and 100.00% in group C）. There were statistical differences （χ2=6.264， P=0.045; χ2=4.254， P=0.006; χ2=7.156， P=0.023）; 59 cases of transient hypocalcemia occurred after 30 days of follow-up， no permanent hypocalcemia. Conclusion The important factors affecting the function of parathyroid gland after TT are parathyroid gland in situ preservation and central lymph node dissection. The central lymph node dissection should be carefully separated， transplanted or retained in situ for more than two parathyroid glands， and improved the attention of patients with Hashimoto's thyroiditis， and reduced the incidence of postoperative hypothyroidism.

[Key words] Parathyroid hormone; Thyroidectomy; Thyroid neoplasms

甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，患者疾病初期临床表现并不明显，多数患者都是体检发现，部分患者发现即出现颈部淋巴结转移。目前临床治疗甲状腺癌的主要方法为手术治疗，国外推崇采取TT治疗，N0患者不常规中央区淋巴结清扫，术后补充碘131治疗，而我国手术类型基本上是甲状腺一侧腺叶+峡部切除术+中央区淋巴结清扫术和甲状腺全切除術+中央区淋巴结清扫术，随着临床相关研究的深入开展，有学者[1]建议对甲状腺癌患者实施TT治疗，但TT后极易引起暂时甲旁减。为明确TT后甲状腺癌患者出现甲旁减的原因，现将该院2017年1月—2019年1月收治的100例甲状腺癌患者作为研究对象，针对此课题展开研究，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取100例患者，术前、术中、术后病理诊断均确诊为甲状腺癌，于该院接受TT治疗，男女之比为27∶73，年龄最小15岁，最大74岁，均值（45.18±0.94）岁。15例伴桥本甲状腺炎;术前超声检查提示：1例细针穿刺活检确诊;46例细针穿刺活检疑似;17例细针穿刺活检提示非典型性细胞;36例术前未行细针穿刺，92例术中快速冰冻病理学检查确诊为甲状腺乳头状癌;8例术中冰冻未确诊，术后病理确诊为甲状腺癌，8行TT，77例行TT联合单侧中央区淋巴结清扫，15例行TT、双中央区及侧颈淋巴结清扫;72例甲状旁腺原位保留，28例移植保留;92例行使用超声刀手术。该次研究均经过患者同意，且其自愿签署知情书;研究获得医院伦理委员会批准。

1.2  方法

所有患者均采取全麻，保持仰卧位，垫高肩下，头部向后仰;待常规消毒铺巾后，于胸骨上窝上约1横指部位行一短弧形切口，将皮肤、皮下以及颈阔肌逐层切开，游离皮瓣，将颈中线打开，将颈前肌群向两侧牵拉。椎叶与峡部游离后，在接近于健侧的部位离断，将患侧腺叶和气管间纤维附着离断。中静脉结扎切断，游离患侧腺叶下极和背侧，保留下位旁腺，将甲状腺上动静脉离断，游离上极，保留上位旁腺，由气管旁完整游离患侧甲状腺及峡部，送至冰冻病理，同法切除对侧腺叶。大部分患者采取患侧中央区淋巴结清扫，结合癌肿大小、被膜、多灶性癌肿、术中冰冻或者超声提示侧颈淋巴结转移等状况决定是否采取单侧中央区或双侧中央区淋巴结清扫，术中冰冻侧颈区可疑淋巴结，若提示阳性，需同期采取侧颈区功能性淋巴结清扫。手术治疗期间采用神经监护仪对喉返神经进行有效保护。中央区清扫时，需二次分离下极甲状旁腺，匀浆移植或原位保留甲状旁腺不少于两枚。术前对患者静脉血进行抽取，通过化学发光法对PTH、血钙进行检测，术后24h内复查上述指标，包括血磷，此外，还需对患者出现声音嘶哑、手指发麻等表现进行仔细观察。

1.3  评价标准

血甲状旁腺激素参考值：15～65 pmol/L。

1.4  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

3组基线资料与使用超声刀使用率、年龄、性别相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。3组手术范围、合并桥本甲状腺炎机率以及甲状旁腺保留机率对比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。术后暂时性低钙血症59例，占比为59.00%，对患者展开为期30 d的随访，结果发现并无永久性低钙血症。

3  讨论

甲状腺癌属于头颈部常见恶性肿瘤，在全身内分泌恶性肿瘤中，甲状腺癌的占比高达90%。据文献记载[2]，过去30年甲状腺癌的患病率增加了300%，并且甲状腺癌已成为当下威胁女性身体健康的第五大恶性肿瘤。外科手术是临床治疗甲状腺癌的有效方法，而TT后如何快速明确患者甲状旁腺功能的情况，并实施有目的性措施防治至关重要。

该次研究结果显示，C组1例患者合并桥本甲状腺炎，占比为33.3.%;3例甲状旁腺原位保留，占比为100.00%;2例行TT+单侧中央区淋巴结清扫，占比为66.67%;A组上述指标分别为7.27%、96.36%、87.27%;B组为23.81%、38.10%、64.29%。表明这3种因素是甲状腺癌患者行甲状腺全切除手术后甲状旁腺激素水平被改变情况的主要原因。甲状旁腺主细胞分泌PTH，而PTH能通过调节血清钙，使之处于正常水平;PTH的生理功能主要为加速骨质溶解，促进骨钙入血，增高血钙以及增加血、骨中碱性磷酸酶的活力;此外，其还可使肾小管对磷的再吸收受到抑制，进而增加尿磷排出，降低血磷。PTH能使维生素D3被活化，从而加速肠粘膜对钙、磷和镁的吸收。张卫星等[3]研究认为PTH能将甲状旁腺功能反映出，且甲状腺手术会导致术后潜在PTH分泌不足。王晓妹等[4]对90例行甲状腺切除术的患者展开分析，研究结果显示，50例原位保留的甲状旁腺患者术后有11例出现PTH降低，占比为22.00%，与该次研究结果显示的16例（38.10%）对比具有可比性。国内相关报道诸多，康鹏等[5]研究指出，对甲状腺癌患者采取TT治疗后，PTH能良好地预测低钙血症;术后1 h便检测PTH，能作为早期诊断HPT的重要方法。该次研究结果接近于上述研究结论，所有患者术后24 h内接受PTH检测，可通过PTH对术后低钙血症的发生进行预测。

阮华林[6]认为HPT的影响因素主要包括以下几个方面：①同术中意外切除甲状旁腺相关。管云柱[7]研究指出，TT甲状旁腺意外切除的机率为9%～22%，主要原因在于22%～50%的甲状旁腺处于甲状腺腺体内，故实施甲状腺手术时，误切甲状旁腺的情况十分常见。甲状腺手术会影响到甲状旁腺的功能，会造成术后甲状旁腺激素分泌不足，但术后第3天能恢复到稳定状态。临床研究发现，一并切除甲状旁腺时，多数误切的甲状旁腺源自甲状腺实质内，采取单侧甲状腺手术，即便将一侧甲状旁腺切除，术后也不会导致低钙血症。当下学者普遍认为只要术中能移植或原位保留甲状旁腺两枚以上，术后便不会诱发永久性低钙血症。在该研究中，依照TT的要求规范开展手术操作，术中对甲状旁腺仔细分离以及解剖，原位或移植保留甲状旁腺≥2枚，尽管术后依旧有极少数患者发生暂时性低钙血症，但所有患者均未患上永久性低钙血症。②同淋巴结清扫范围有关。目前对于甲状腺癌患者采取TT治疗时是否实施淋巴结清扫，依旧存在较多的争议。尽管《甲状腺癌诊治指南》[8]主张采取中央区淋巴结清扫，但仍有诸多学者不推崇此项清扫。尽管学者们在上述观点上出现分歧，但对于手术范围愈大，造成甲状旁腺亢进症的观点均保持一致。刘伟东[8]得出，双侧甲状腺切除后，对于未出现甲状旁腺损伤的病患而言，无法保证不会患有低钙血症，此时患者甲状旁腺功能保持在“休克”状态，3～5 d后，甲状旁腺的功能将会慢慢恢复。该研究证实，不论是单纯采取TT，或是TT联合中央区淋巴结清扫、TT联合中央区淋巴结清扫、侧颈淋巴结清扫，术中对甲状旁腺小心分离和解剖，特别注重对甲状旁腺的血液供应进行保护，同时保留两个以上的甲状旁腺，经分析PTH检测结果发现，淋巴结清扫范围与术后PTH下降呈正比。③同术中甲状旁腺意外受损相关。尽管TT使甲状旁腺得到了保留，但受电凝灼伤、钳夹、组织肿胀、牵拉、缝合以及结扎等因素的影响，甲状旁腺极易受损、缺血，甚至是坏死，亦可能引起甲旁减。在该次原位保留的72例甲状旁腺患者中，术后依旧出现PTH降低的患者有16例，与28例甲状旁腺移植保留术后PHT降低的26例相比差异有统计学意义（P<0.05），提示TT过程中需尽可能防止电凝灼伤、结扎、牵拉、缝合以及钳夹甲状旁腺，尽量原位保留。④同伴有桥本甲状腺炎相关。桥本甲状腺炎伴甲状腺癌的患病率与有别于文献记载，国外报道约为0.5%～38%，国内约为0.6%～24%。通常单纯性桥本甲状腺炎不推荐采取手术治疗，原因在于TT后低钙抽搐、HPT等并发症发生率显著升高，若合并甲状腺癌，则建议采取综合治疗或手术治疗。该次研究纳入的100例患者中，伴有桥本甲状腺炎者有15例，其中B组伴有桥本甲状腺炎的患者为10例，与该组未伴有桥本甲状腺炎的32例患者对比差异有统计学意义（P<0.05）。⑤和现代医疗仪器设备使用的关系。在现代医疗技术的不断发展下，超声刀、神经监护仪等诸多现代仪器被逐渐应用于临床中，极大程度上减少了TT后窒息、声嘶以及术后出血等并发症的发生。该次研究通过比较未使用超声刀和使用超声刀的病例，发现两组术后PTH差异无统计学意义（P>0.05），提示现代医疗仪器的使用同TT术后PTH的改变无明显相关性。⑥其他原因。研究结果显示，TT术后PTH改变和患者性别、年龄无明显关联。

综上所述，PTH能将甲状旁腺功能直接反映出，甲状腺全切除术后HPT和手术方式、甲状旁腺原位保留、甲状旁腺受损及意外切除、甲状腺癌伴桥本性甲状腺炎等相关。建议TT后原位保留甲状旁腺或者移植甲状旁腺不少于2个，如此一来，即便出现甲状旁腺功能减退，亦可30 d内恢复正常。

[参考文献]

[1]  范宇洋，刘东举，郝帅，等.甲状腺全切除和次全切除术治疗甲状腺癌的临床效果比较[J].临床合理用药杂志，2019，12（1）：146-147.

[2]  汤明胜，雷华涛，黄凯.不同术式对甲状腺癌患者甲状旁腺功能、喉返神经及免疫功能的影响[J].贵州医药，2018，42（12）：1467-1469.

[3]  张卫星，邓卫萍，袁璐，等.术前注射纳米碳混悬液对甲状腺癌患者甲状腺全切除术后血清甲状旁激素和血钙的影响[J].广西医学，2018，40（22）：2696-2698.

[4]  王晓妹，朱文秀，宋博，等.甲状腺癌全切除术围术期常规化监测甲状旁腺激素的临床价值探讨[J].国际检验医学杂志，2016，37（13）：1836-1837.

[5]  康鹏，李朝军，尹永召，等.甲状腺全切除术在甲状腺癌外科治疗中的应用研究[J].中国社区医师，2018，34（30）：31，33.

[6]  阮华林.不同方式甲状腺切除术治疗甲状腺癌对患者认知功能的影响[J].基层医学论坛，2018，22（31）：4425-4426.

[7]  管云柱.甲状腺全切除术在甲状腺癌外科治疗中的应用效果分析[J].白求恩医学杂志，2018，16（4）：393-395.

[8]  刘伟东.甲状腺全切除或近全切除术治疗甲状腺癌的临床效果分析[J].中国医药指南，2018，16（22）：179-180.

（收稿日期：2019-07-12）