血清血管生成素- 2、血管内皮生长因子、高尔基体糖蛋白73、甲胎蛋白对原发性肝癌的诊断和术后复发转移的关系

刘 霞 方喜生 翁成荫 伍 勇 毛海波 李宝秀 王丽娜 刘国龙

广州市第一人民医院肿瘤内科 (广州 510180)

原发性肝癌是世界上第七大最常见的癌症，也是导致癌症死亡的第四大常见原因[1]。其组织学类型主要有肝细胞癌(HCC)和肝内胆管癌(ICC)。目前许多国家的肝癌发病率一直在上升[2]，预计今后十年还将继续增加[3]，其中尤以亚洲和非洲发病率最高[4]。原发性肝癌起病隐匿，传统的检查发现时往往已进展至晚期，同时其术后复发转移率高，这些原因都是导致其病死率不断升高的原因。因此如何进行早期准确诊断及术后有效监测复发转移尤为重要。在过去的几年里，全世界诊断癌症的能力都有了显著的提高。这主要归功于癌症检测方法的进步，包括肿瘤标志物、组织病理学和放射成像。肿瘤标志物作为一种反应肿瘤存在的物质，其检测方法简单、灵敏度高、适应范围广等优点使其对肿瘤的诊断和监测较其它诊断方法具有不可替代的优势，本文通过对患者血清中的血管生成素- 2(angiopoietin- 2，Ang- 2)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、甲胎蛋白(Alpha fetoprotein AFP)和高尔基体蛋白 73( Golgi protein 73，GP73)四种肿瘤标志物的检测，评价它们在原发性肝癌患者的早期诊断价值，及监测术后复发转移的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2014年3月—2016年3月就诊于我院的成功行根治性切除术的127例原发性肝癌患者(均经病理检查确诊)，其中男60例，女67例；平均年龄(57.41±8.26)岁，列为原发性肝癌组；113例慢性肝炎病变患者，男59例、女54例，年龄(55.37±7.33)岁，列为慢性肝炎组，同时选取130名同期到我院体检中心体检为健康者作为对照，男62例、女68例，年龄(53±8.61)岁，无心、肝、肺、肾等重要器官疾病,肝肾功能正常，列为健康对照组。所有肝癌患者术前及术中探查均未发现远处转移，术后病理学检查确诊为肝癌；术前未行放化疗。术后随访2年，每位患者每3～4月复查血清肿瘤标志物、胸、腹部CT等, 如CT提示远处脏器、吻合口或局部淋巴结转移时, 再行局部穿刺、MR等检查证实,将CT检查发现转移的时间定为转移发生时间，除去失访患者后共有109例患者完成随访，依据术后是否复发转移再将肝癌组分为复发转移组(n=67)与未复发转移组(n=42)。入组所有肝脏病变患者均为未经治疗的初诊患者。

1.2 研究方法

①Ang- 2和VEGF采用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)(Synergy H1全自动酶标仪购自美国BioTek公司，试剂购自上海纪宁生物制剂公司)测定； 血清 GP73使用ELISA法检测，选择美国伯乐550型酶联仪，试剂盒购于热景生物技术有限公司；血清AFP使用美国雅培AXSYM免疫化学发光分析仪和配套试剂检测。②取清晨空腹静脉血4 mL,离心后提取血清,按照检测系统操作步骤进行操作。③结果判读：Ang- 2≥15.0 pg/mL定为阳性，VEGF≥240.0 pg/mL定为阳性，GP73≥140.0 μg/L定为阳性，AFP≥110.0 μg/L定为阳性，是否出现复发转移以影像学表现及结肠镜下取材后病理检查结果为标准。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 术前各组血清中的Ang- 2、VEGF、GP73、AFP水平比较。

术前各组血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP水平比较见表1。肝癌组患者中血清Ang- 2、VEGF、GP73、AFP的水平高于肝炎组与体检健康组(P<0.05)。肝炎组血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP与体检健康组进行比较，肝炎组血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP水平高于体检健康组(P<0.05)。

表1各组患者血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP水平的比较

2.2 Ang- 2、VEGF、GP73、AFP单项检测结肠癌的ROC曲线分析

血清Ang- 2、VEGF、GP73、AFP诊断肝癌的ROC曲线。约登指数等于敏感度与特异度之和减去1，其最大值对应的切点为诊断的最佳临界值；结果见图1、表2。

2.3 Ang- 2、VEGF、GP73、AFP联合检测的诊断价值。

基于血清Ang- 2、VEGF、GP73、AFP联合检测的Logistic回归-ROC曲线见图2，曲线的AUC为0.96，在临界值时的敏感度为0.88，特异度为0.95。可见 Ang- 2、VEGF、GP73、AFP四项联合检测可以提高肝癌诊断的敏感度与特异度。

表2 肝癌血清中VEGF、Ang- 2、GP73、AFP对肝癌诊断价值的比较

图1 血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP诊断肝癌的ROC曲线

图2 血清中Ang- 2、VEGF、GP73、AFP联合检测诊断肝癌的Logistic回归-ROC曲线

2.4 肝癌患者临床病理学参数与术后复发转移的关系

单因素分析结果显示，肝癌术后复发转移与肿瘤直径、肿瘤结节数量、病理分级、TNM分期、术前血清Ang- 2、VEGF、AFP、GP73阳性有关，与年龄、性别、肝硬化无关，见表3。

表3 109例肝癌术后临床资料

2.5 Ang- 2、VEGF、AFP、GP73与肝癌术后复发转移关系

成功随访肝癌患者共109例，术前四项均为阳性表达者17例，术后发生转移16例；术前任意三项均阳性表达者23例，术后发生转移19例；术前任意两项者均为阳性表达者26例，术后发生转移17例，术前任意一项阳性表达者35例，术后发生转移14例，术前四项均为阴性表达者8例，术后发生转移1例，术前血清各个指标不同表达状态同术后转移的发生差异有统计学意义(P<0.05)，术前四项及三项均为阳性表达者术后发生转移率高于术前一项阳性及均阴性表达者见图3。

图3 Ang- 2、VEGF、GP73和AFP表达情况与复发转移出现时间比较

3 讨 论

目前原发性肝癌的存活率不容乐观，手术切除后出现肿瘤复发的患者仍很常见。虽然存在肝移植的选择，但由于肝脏移植技术的局限性、肝源的不足以及患者对肝脏移植的适应性等众多因素的影响下，肝切除仍然是原发性肝癌治疗的首选方法。我国是一个肝炎大国，大多原发性肝癌是由慢性肝炎进展而来，如果能对这些患者进行早期的诊断及术后有效的监测就可以明显的改善肝癌患者的生存率，分子生物学的不断发展让我们看到了这种可能；然而单一的肿瘤标志物其敏感度和特异度往往不让人满意，因此多项肿瘤标志物的联合检测就成为肝癌诊断与监测术后复发转移的重要手段。

Ang- 2在肿瘤的发生和进展中起着至关重要的作用[5]，它能调节血管内皮细胞通透性和血管生成功能，Ang- 2的表达水平与肿瘤分期成正比，Ang - 2和VEGF在肝细胞癌诱导的血管生成中具有协同作用。VEGF作为一种促进新生血管生成的物质，其与原发性肝癌的转移密切相关[6]。本研究显示肝癌患者Ang- 2及VEGF的水平明显高于慢性肝炎患者与健康体检者。AFP是肝脏在胎儿发育过程中产生的一种主要血浆蛋白，在原发性肝癌患者中可升高，AFP水平升高与肿瘤复发和预后不良有关，也被证明是监测肝癌治疗反应的有价值的工具[7]。这与本研究结果一致。GP73也被命名为高尔基磷蛋白2，是肝癌诊断和预后的标志。在病毒性肝炎、酒精性肝病等中也有表达。最近有研究表明早期肝癌患者的GP 73值高于肝硬化患者；GP 73被认为是筛选早期肝癌的一个可能的生物标志物[8]。本研究同样证实GP73对肝癌具有一定的诊断及监测术后复发转移的价值。

本研究用ROC曲线分别对四项指标诊断肝癌价值进行了评估，结果发现Ang- 2对肝癌诊断的敏感度最高，GP73对肝癌诊断的特异度最高，各个指标诊断肝癌的ROC曲线显示，其AUC均>0.7，表明这四项指标对肝癌的诊断均具有较高的价值；当四项指标联合检测时，其对肝癌诊断的敏感度和特异度均较各个指标单独检测时升高，表明联合检测能更准确的对肝癌进行诊断。

同时我们还对这127例原发性肝癌患者进行了随访，除去失访患者后共有109例患者成功随访，术前四项和三项指标阳性表达的患者中术后发生转移的概率(94%、82%)明显高于术前一项阳性及均阴性表达者(40%、13%)。生存曲线显示，术前各个指标均为阳性表达的患者中，其术后复发转移的时间明显早于术前均阴性表达的患者；进而说明，术前四项指标在肝癌患者中的阳性表达属于术后复发转移的危险因素,提示发生术后复发转移的风险较高，联合检测四项指标对于预测肝癌患者术后复发转移具有一定的临床应用价值。

综上所述，本研究对Ang- 2、VEGF、AFP、GP73在原发性肝癌患者中的诊断价值进行了初步的评价，结果表明，四项指标均对原发性肝癌具有一定的诊断价值，四项指标联合检测更能提高诊断肝癌的敏感度与特异度；同时，这四项指标和肝癌术后复发转移也有一定的联系，联合检测对术后复发转移的预测有一定价值。本研究的不足之处在于，随访的病例数不多；非肝癌患者组中只选取了慢性肝炎患者，并未对肝脏其它良性病变患者进行对比研究，需要在后期工作中完善；在监测术后复发转移方面，初步探讨了联合检测的预测作用，未对单一指标进行更加深入的分析。