医、护、社工三位一体护理模式对卒中患者自我管理能力和社会卫生服务利用的影响

梅 婷 王明珠 舒卫丰 侯香传 邱翠竹

佛山市南海区人民医院(佛山 528200)

美国心脏病协会2015年公布的统计数据显示，脑卒中已成为全球第二大死亡原因[1]。我国脑卒中每年新发病例超过200万，现存脑卒中患者约700万，其中约有2/3患者出院后常会出现不同程度的后遗症，且短期内无法得到妥善的解决和有效的改善，因而脑卒中患者出院后不断增强自我自身管理能力，改善自身健康状况显得尤为重要[2- 3]。自我管理是研究人类的行为及其控制和改变，主要涵盖对疾病的行为、角色及情绪管理3个方面[4]。如何提高患者自我管理能力、减少患者急诊和再入院等卫生服务利用次数，目前国内研究较少。本研究通过前期调研，结合佛山目前社区养老的形式，联合佛山春晖养老中心对卒中康复期患者开展了医、护、社工三位一体的长期护理方法，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 对象

采用便利取样法选取2016年7月—2017年7月在佛山市某三级甲等医院出院的110例诊断为缺血性脑卒中(首发)患者作为研究对象。纳入标准：①符合1995年中国脑血管病会议专家组关于脑卒中的诊断标准[5]；②首次发病且病情稳定出院，诊断类型主要涉及脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT)、脑血管栓塞(cerebral infarction, CI)；③肌力≥Ⅱ级且日常生活活动能力(BADL)>20分；④能以文字或语言沟通，并且无精神、意识障碍、自愿参加研究者；⑤所在居住地是春晖中心社区服务的辐射区域。排除标准：①研究期间病情变化死亡的患者；②合并有其他的并发症或意外损害，如肿瘤、多脏器功能衰竭、骨折外伤等；③既往有认知障碍者；④未完成全部干预和数据收集的病例。通过随机数字表法，分为对照组(55例)和实验组(55例)，其中因患者或家属中途拒绝不能及时收集有效数据而退出，最终收集104例患者资料，其中对照组(51例)和实验组(53例)。两组基线资料比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 实验组干预方法：由医院的卒中康复多学科团队联合社区常驻的专业养老中心，实施以医、护、社工三位一体的护理服务。

(1)成立我院脑卒中康复期多学科团队，主要有资深的医疗和康复医师、老年及中风专科护士、护士、康复理疗师及社工组成。

(2)由我院的医护团队对社区社工进行一个月的课程及技能培训和考核，总共是4次课程。课程涉及卒中康复期居家的饮食、日常活动、康复理疗等方面，理论考核成绩超过80分为合格。

(3)具体的干预活动：

①第1次护理活动：是指出院后第1周，由社区的社工引导，专科医生和专科护士共同参与患者家居访视，专科医生主要负责疾病症状和身体状况的体查诊疗、专科护士则通过奥马哈问题分类对患者进行评估，同时也对照顾者技能掌握程度及压力情况进行评估，建立个人档案并制定康复计划，并给予相应的纸质宣传资料，如《中风患者及照顾者家居护理手册》、《胃管健康教育小册子》、《中风患者肢体功能锻炼手册》等，每次随访时间大约3个小时。

②第2次护理活动：安排在出院后第2周，由社工和社区护士上门随访，依据康复计划书跟进落实情况，并将结果及存在问题通过微信或电话反馈给专科护士，专科护士根据社工提供的信息进行再指导，每次随访时间约1.5小时；

③第3次护理活动: 出院后第4周进行，执行内容与第2次护理活动相同，重点关注饮食及服药情况，随访大约1个小时；

④第4次护理活动：出院后第8周，执行内容同第1次护理活动，重点关注康复训练操掌握情况，随访大约1.5小时；

⑤第5次护理活动：出院后第12周，执行内容同第2次护理活动，重点关注手指运动操掌握情况，随访大约1小时；

⑥第6次护理活动：出院后第16周，执行内容同第2次护理活动，重点关注康复训练及服药依从性，随访大约1小时；

⑦第7次护理活动：出院后第24周，执行内容同第2次护理活动，重点关注饮食、康复训练及服药情况，随访大约1小时。

在整个过程中，患者通过居家的系统化评估，将得到个性化的照顾和训练。如病情发生变化，社工会及时将信息反馈给专科医生和护士，给予妥善处理，必要时入院治疗。

1.2.2 对照组干预方法：采用卒中患者回归社区后的常规长期护理方案，主要是由所在地社区的社工或社区护士定期家居访视和进行护理指导，随访包括监测和记录生命体征、给予心理疏导等内容，家居访视的频率一般为1次/月，每次随访大约1小时。

1.2.3 评价指标及方法：两组患者均与于干预前、干预后3、6个月由专人负责测评卒中康复期患者自我管理行为量表、同时记录干预期患者急诊、住院等卫生服务利用情况。

①脑卒中自我管理行为量表：本研究采用徐娜等[5]人编制的量表，主要包括症状、日常生活能力、情绪、资源利用和康复锻炼 5 个维度，得分越高提示自我管理行为越好。 该量表具有良好的效度，总 Cronbach′s α 系数为 0.908 。

②干预期内的卫生服务利用度：是指实际发生的卫生服务的工作效率和数量，能间接反映对居民健康状况的影响。其指标主要包括门诊服务利用、住院服务利用两个方面。本研究中的主要指标为脑卒中患者接诊次数、急诊人数、住院次数、住院人数[6]。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 18.0统计软件处理。计量资料以均数±标准差来表示，采用t检验或重复方差分析；计数资料使用卡方检验，检验水准a=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者入院及出院时的自我管理能力之间无差异。出院3个月，两组之间的症状管理和资源利用情况有差异。出院6个月，两组之间的症状管理、日常生活管理、情绪管理和康复锻炼方面有差异。见表1。

表1两组患者不同时间自我管理能力评分(分，x±s)

2.2 干预3个月时，两组患者之间的卫生服务利用情况无差异。干预6个月时，实验组与对照相比，急诊例数下降，急诊次数、住院例数及次数两组之间差异有统计学意义，见表2。

表2干预3个月、6个月时两组患者卫生服务利用情况比较 例

3 讨 论

3.1 医、护、社三位一体长期护理模式在卒中康复期患者中应用的必要性

脑卒中病人具有高致残率,许多病人会留下严重后遗症，脑卒中的康复是一个漫长的过程,许多病人由于出院后得不到专业的指导，未能充分利用黄金康复期开展针对性的康复训练，导致出现不可逆的功能残障，严重影响病人的生活质量。目前在佛山开展的社区长期护理主要是居家—社区—机构的老年护理服务模式，服务对象是有身心功能障碍且需要依赖他人帮助的社区老年人，由辖区内的社区养老机构或组织向其提供长期护理服务，是属于政府购买服务的形式。但目前社区的养老机构或长者服务中心专业医护人员明显不足(调研显示护患比为0.087:1，医患比为0.0097:1)，大多数居家访视、护理指导只能由普通的社工或护理员完成，从而导致大多数患者不能得到有效的专业指导。而相关研究显示，建立由专科医师、专科护士，理疗师，营养师及社工人员组成的专业团队能有效满足卒中患者的康复期需要，提高生存质量[7]。因此，本单位联合佛山春晖养老中心开展医、护、社工三位一体的护理模式，可以保证患者得到专业医护团队长期的健康指导，避免人力资源缺乏和收费明细等敏感问题，切实提高患者的康复效果。

3.2 医、护、社三位一体护理模式能提高卒中康复期患者的自我管理能力

自我管理是指通过自我行为的改变，减少疾病对心理社会、情感和人际角色关系的影响，从而达到治疗疾病、保持和增进自身健康[8]。其管理的关键点在于要关注自我健康问题，患者主动参与并设定疾病自我管理的目标方案，包括检测自我病情和控制认知、行为等。从而避免卒中再发，提高自我效能，降低危险行为，改善功能结局和生活质量[9- 10]。从表1可以得知，通过建立医、护、社工三位一体的长期护理模式，按照每个卒中患者的健康手册，向患者及家属讲解不同阶段疾病管理、康复活动训练等相关知识，采取共同制定的个性化的自我管理目标和行为计划，实施健康管理，并调动其管理的积极性、主动性，提高患者的自我效能及疾病的认知水平，建立良好的自我管理行为，促进康复、减少并发症和功能残障、降低再入院率[11- 13]。

3.3 医、护、社三位一体长期护理可以减少卫生服务次数

本研究结果显示干预3个月后，两组患者在卫生服务利用方面的差异无统计学意义，其原因主要与出院后随访时间短、两组患者出院后带药有抗生素有关[14]。干预6个月时研究结果显示，实验组和对照组在卫生服务利用方面的差异有统计学意义，主要原因是：①及时督导指导实验组患者的自我管理，通过半年的入户随访，课题组成员与患者及其家属建立了良好的护患沟通关系，及时掌握出院期间的家庭护理状况，随时解决患者康复过程中的问题，从而满足了患者出院后需求[15]。②加强实验组患者自我管理能力方面的培训：强化了患者对卒中的发生、发展、预后及目前健康相关行为及健康状况的认知，期望值和目标值能达成统一，改善了患者的负性情绪，采取健康生活和行为方式，从而提高了治疗的依从性。③通过营养师转介和相关护理干预，对患者进行科学的营养指导，显著改善了卒中患者的饮食和营养现状，保证康复活动训练的能量摄入和消耗。④拓宽了卒中患者出院后康复信息获取渠道，进而促进自我管理行为的建立，有利于患者症状的控制和并发症的预防。

4 结 论

医、护、社三位一体的护理模式为患者建立康复档案，量身定制护理干预和管理措施，增加患者及照顾者对脑卒中定义、病因、病情发展、进展、治疗及康复等相关知识的了解，使其正确掌握的疾病治疗和居家护理方法，形成整合、有效的疾病治疗和保健方案，采用医院—社区—家庭网络化管理模式对脑卒中患者进行住院救治、社区服务及居家康复管理，实现基本医疗和社区健康管理的“无缝式分离协作模式”[16- 19]，有效解决了患者各个阶段出现的护理问题，使患者掌握功能锻炼的方法、营养支持、并发症的预防及药物治疗方案等，有效利用卫生服务，从而降低了急诊次数、再入院次数及医疗费用[20- 22]，但是本研究由于区域限制，影响了本研究在其他区域的可复制性，在以后的研究中，建议成立专门的延续护理服务机构或者由社区护士主导为主的团队来进行延续护理工作的对接，进一步维持自我管理护理干预的远期影响，切实为患者谋取长远利益。