妊娠晚期妊娠期高血压疾病孕妇甲状腺功能现状分析

杨学敏 王兴和 王碧云 代炳梅

东莞市妇幼保健院妇产科 (东莞523000)

甲状腺功能异常是妊娠期高血压的危险因素之一，也是造成不良妊娠结局的重要原因。甲状腺功能减退症(hypothyroidism, 简称甲减)是妊娠妇女的常见病，不仅与产科并发症相关，而且影响胎儿神经智力发育[1]。有文献报道甲状腺功能异常在妊娠期高血压疾病存在相关性。Bańkowska EM等[2]人的研究认为，甲状腺功能障碍在妊娠期高血压疾病中的发生率高达78.2%，其中亚临床甲减最常见。研究发现，子痫前期患者胎盘转运蛋白表达减少可能会损害甲状腺激素的摄取，胎盘部位甲状腺素的摄取减少可能导致了子痫前期的病理生理改变[3]。以上研究均表明，甲功异常与妊娠期高血压疾病密切相关。本文以我院2012 年1月—2017年11 月收治的300 例妊娠期高血压疾病孕妇为研究对象，调查妊娠期高血压疾病孕妇妊娠晚期甲状腺功能的状况，增进对妊娠期高血压患者甲状腺功能状况的认识，提高高危妊娠管理水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月—2017年11月在我院产科晚孕分娩的300例高血压疾病患者为观察组，患者年龄 20～45 岁，孕周 28～42 周，均为单胎妊娠。根据临床表现将患者分为Ⅰ组即妊娠期高血压组100例、Ⅱ组即子痫前期组(包括轻度子痫前期和重度子痫前期)100 例，Ⅲ组即慢性高血压组(包括并发子痫前期)100例，Ⅳ组为对照组，选取同期住院分娩的非高血压孕妇100例，平均年龄分别是(32.10±5.06) 岁，(31.25±5.31)岁，(32.46±5.27)岁，(30.89±4.88)岁，四组患者年龄差异无统计学意义。纳入标准: ①诊断符合第八版《妇产科学》、《妊娠和产后甲状腺疾病指南》对妊娠期高血压疾病和妊娠期甲状腺功能减退的诊断;②孕前无甲状腺疾病，孕期未使用治疗甲状腺疾病药； ③无自身免疫性疾病史，排除继发性高血压及其它并发症。

1.2 研究方法

入院后清晨采集空腹静脉血，采用全自动电化学发光分析仪 (德国罗氏) 测量血清促甲状腺激素 (TSH，mIU/mL)游离三碘甲状腺原氨酸(FT3，pg/mL)及游离甲状腺素(FT4，ng/mL)。

1.3 统计方法

采用 SPSS 24.0进行统计分析，对TSH、FT3、FT4进行Kolmogorov Smirnov test正态分布检测。由于各指标的均为非正态分布，采用Kruskal Wallis检验组间是否有差异，组间两两比较采用非参数Mann-Whitney U检验，检验水准取α=0.008。组间亚甲减发病率差异采用Pearson秩和检验，相关性采用Spearman秩相关，检验水准取α=0.05。

2 结 果

2.1 各组甲状腺功能的比较

TSH、FT3、FT4数据特征，见表1。对各组的FSH、FT3、FT4进行Kruskal Wallis检验，Z值分别是8.236(P=0.041)、2.489(P=0.477)、12.850(P=0.005)。 进一步对6个组别间TSH、FT4水平进行 Mann-Whitney U检验，检验水准α=0.008。结果只有子痫前期组FT4降低与对照组相比差异有统计学意义(P=0.001)。见表2。

表1TSH、FT3、FT4数据特征

表2各组甲状腺功能的比较(Z值及P值)

2.2 各组甲状腺功能异常的比较

子痫前期组甲减/亚甲减及总甲状腺功能异常发生率高于对照组及慢性高血压组 (P<0.05)。慢性高血压组甲减/亚甲减及总甲状腺功能与对照组相比无差异(P>0.05)。妊娠期高血压组与对照组相比甲状腺功能异常发生率增高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3

表3各组甲状腺功能异常情况 n=100

2.3 各个指标的相关性比较

除年龄与TSH、FT4外，其余各指标间均呈现较弱的相关性，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。在TSH大于10 mU/L及小于0.3 mU/L的病例中(共14例)，TSH与FT3、TSH与FT4、FT3与FT4均有相关关系(r=0.864，P=0.000；r=0.429，P=0.126；r=0.543，P=0.045)。见表4。

表4年龄及甲状腺功能各指标的相关性

3 讨 论

甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢降低综合征。主要分为临床甲减(overt hypothyroidism) 和亚甲减。甲状腺功能减退症的病因较复杂，该病起病隐匿，病程发展缓慢，早期症状为畏寒、精神萎靡、嗜睡、智力减退、食欲减退、体质量增加、大便秘结等。研究认为，未经治疗的亚甲低，与不良妊娠及并发症，如流产、先兆子痫和早产风险增加有关。而日本的Seishi Furukawa[4]等的研究认为，对于没有已知妊娠合并症状的孕妇亚甲低并不增加不良妊娠结局的风险。妊娠期高血压疾病是重要的妊娠合并症，甲状腺功能异常是妊娠期高血压的危险因素。有文献报道甲状腺功能异常在妊娠期高血压疾病存在相关性。Bańkowska EM[2]等的研究认为，甲状腺功能障碍在妊娠期高血压疾病中的发生率高达78.2%，其中亚临床甲减最常见。本研究显示，子痫前期患者甲功异常的发生率明显增高，妊娠晚期发生率约45%，主要是甲状腺功能减退；子痫前期患者甲状腺素水平明显降低，与对照组及慢性高血压组相比，差异均有统计学意义。妊娠期高血压组甲功异常的发病率有所升高，但较对照组相比无明显的统计学意义。本研究组的Ⅱ组包括同期的轻度子痫前期和重度子痫前期，其中以重度子痫前期的病例为多。子痫前期是妊娠期高血压进一步发展的结果，甲状腺功能异常的发生率也进一步升高，说明高血压疾病程度在甲减/亚甲减的发生机理中起到了重要的作用。有研究发现，子痫前期患者胎盘转运蛋白表达减少可能会损害甲状腺激素的摄取，胎盘部位甲状腺素的摄取减少可能导致了子痫前期的病理生理改变[3]。Wilson KL等[5]人通过该对24 883孕妇研究，分析亚临床甲减、亚临床甲亢对妊娠期高血压疾病的影响，发现妊娠期亚临床甲减与甲状腺功能正常的女性相比，其发生重度先兆子痫风险明显增加。荷兰Marco Medici等[6]的研究发现孕早期生化甲亢和正常范围内高FT4水平均会增加妊娠期高血压疾病发生率。笔者认为，妊娠期高血压疾病与甲功异常的关系是相互的，全身小血管痉挛、内皮损伤与局部缺血作为妊娠期高血压疾病的生理病理基础，妊娠晚期子痫前期的病理生理改变可能损伤甲状腺从而导致了甲减/亚甲减的发生；在孕前及孕早期已发现甲功异常的患者中，在妊娠中晚期高血压疾病的发生中可能也起到了重要作用。M.Barjaktarovic[7]等人总结文献认为，甲状腺激素通过滋养细胞的增殖和侵袭作用，在胎盘发育中起作用，甲状腺功能与子痫前期和出生质量的关系部分是通过胎盘功能的改变介导的。以上结果也体现出妊娠期高血压疾病是胎盘病的观点。李晓姝等[8]人通过对超声下妊娠期甲状腺血流的分析认为，不同妊娠阶段妇女甲状腺上动脉收缩期峰值血流均高于对照组，妊娠早期增加更为明显。那么妊娠期高血压疾病患者妊娠晚期甲状腺血流参数是否有改变及与甲状腺功能的关系，有待进一步研究。甲状腺功能在妊娠期高血压疾病发病中的作用如何，有待分子生物学、基因学等的深入研究。

慢性高血压的病因产生有多种因素，大体分为遗传因素，环境因素和其他因素。妊娠期并发的高血压疾病病因尚不明确，子宫螺旋小动脉重塑不足、炎症免疫过度激活、血管内皮细胞受损、遗传因素、胰岛素抵抗等学说均不能明确解释其发病原因，其发病机理和妊娠期高血压、子痫前期有所不同。有研究认为心理压力、妊娠压力增加慢性高血压患者发生为子痫前期的风险[9]。本研究结果显示，慢性高血压组甲减、亚甲减及总甲功异常与对照组相比无明显差异,这可能与慢性高血压和妊娠期高血压的发病机理不同有关。高血压病史>3 年、年龄>35 岁、子痫前期病史均是原发性慢性高血压患者妊娠后并发子痫前期的危险因素[10]。绝大部分患者终止妊娠前已发展为子痫前期，其中大部分为重度子痫前期，成为临床上治疗性早产的主要原因之一。笔者统计了2012年到2014年我院妊娠合并慢性高血压疾病患者共65例子，至分娩出院，其中诊断慢性高血压16例，并发轻度子痫前期3例，并发重度子痫前期46例。

林琛、林少达[11]等通过对192例甲状腺功能减退的研究认为大于20岁的女性甲减发生率明显升高。本研究的年龄段是20～45岁，本研究结果显示，除年龄与TSH外，其余各指标均呈现较弱的相关性；而在TSH大于10 mU/L及小于0.3 mU/L的明显的甲状腺功能异常的病例，TSH、FT3、FT4之间均表现出明显的相关性。这说明甲状腺功能各指标在明显的甲状腺功能异常的人群中才具有更强的相关性，在普通人群中，其相关性不大，因此不能放松对年轻孕妇甲功异常的筛查。Yong Zhang[12]等研究显示，孕期低水平FT4与GDM、子痫前期相关。由于部分患者单纯低甲状腺素FT4水平，只采用TSH作为筛查指标将会漏诊这部分甲功异常的患者，建议将甲功三项或TSH联合FT4作为孕期甲功异常的初筛。

本文的对照研究结果显示，妊娠期高血压疾病孕妇甲状腺功能的异常主要是亚甲减，而且只有子痫前期组亚甲减的发生率增高差异有统计学意义，且伴有FT4水平的降低；慢性高血压合并妊娠人群总体年龄偏大，但经过年龄匹配后，与对照组相比，甲功异常并没有升高。因此，笔者认为，应当加强对子痫前期患者甲功异常的筛查，必要时予以干预。对孕前及孕早中期无甲状腺功能异常的妊娠期高血压疾病孕妇，妊娠晚期无需对甲状腺功能做额外的关注和干预，以减少患者支出和社会资源的不必要浪费。