早期内镜治疗重症急性胆源性胰腺炎的疗效及安全性分析

周小超

南阳市中心医院重症医学科(南阳 473000)

急性胆源性胰腺炎(ABP)是消化科常见急腹症，其发病率约占急性胰腺炎(AP)50%以上，是引起急性胰腺炎发生的主要原因[1]。临床研究发现，ABP患者中约有20%～30%的患者属于重型急性胆源性胰腺炎(SABP)，而SABP患者起病急骤、病情进展较快，临床常伴恶心、呕吐、发热、腹痛、血清淀粉酶升高等症状，且合并感染、胆道梗阻等多种并发症，而死亡率高达20%～35%，对患者生命安全造成极大影响[2]。传统治疗SABP的方式为保守治疗、开腹手术治疗及内镜治疗，其中保守治疗临床虽能一定程度上缓解患者临床症状，但疗效欠佳，而开腹手术疗效确切，但极易造成患者机体损伤，而影响预后[3]。因此临床选择既能保证显著疗效，又能减少患者机体损伤的治疗方式已成为SABP临床治疗的重点。鉴于此，本次研究笔者就选择针对85例SABP患者分别进行内镜治疗与药物治疗，旨在探讨内镜治疗SABP的疗效及安全性，以期为临床选择有效治疗方式提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2019年5月期间在本院接受治疗的85例SABP患者作为研究对象，按随机数字表法分为观察组(n=45)与对照组(n=40)，观察组男24例，女21例，年龄26～74岁，平均(56.9±10.4)岁；发病至入院时间3～47(22.6±4.1)h；急性生理与慢性健康(APACHE-Ⅱ)评分：8～19分，平均(15.7±2.8)分；对照组男23例，女17例，年龄24～65岁，平均(57.4±10.8)岁，发病至入院时间3～45(22.1±4.5)h，APACHE-Ⅱ评分：8～19分，平均(16.3±3.4)分。两组患者在性别、年龄、发病至入院时间及APACHE-Ⅱ评分方面比较无差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)》[4]中SABP相关诊断标准；②临床有胆绞痛病史，且伴AP典型症状、体征，莫非氏征阳性；③血清、尿液淀粉酶含量>正常上限3倍；④经B超检查显示存在明显胆道扩张或胆道结石；⑤研究经本院医学伦理委员会审批；⑥患者自愿参与且签署《知情同意书》。

1.2.2 排除标准 ①CT扫描提示巴尔萨扎分级(BahhazarCT分级)≤C级；②APACHE-Ⅱ评分<8分；③存在外伤、高血脂、酒精性胰腺炎、高钙血症等；④存在精神障碍或语言行为障碍。

2 方 法

2.1 对照组

本组患者给予常规保守治疗，主要包括禁食、营养支持、胃肠减压、补液、吸氧、抑酶、抗酸、抗感染、改善微循环、维持水电解质及酸碱平衡等对症支持治疗。

2.2 观察组

本组患者在对照组基础上给予早期内镜治疗，具体治疗方式如下：采用电子十二指肠镜进入腔内确定oddis括约肌开口位置，行内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)显示局部胆总管梗阻部位、性质及严重程度，采用十二指肠乳头括约肌切开术(EST)并使用气囊或网篮取石后，行鼻胆管引流术(ENBD)。术后继续行常规保守治疗。若患者结石较大、较多或存在乳头水肿严重、躯体情况较差问题则仅行ENBD治疗，待患者情况稳定后可再次行ERCP、EST治疗；若患者第1次EST取石效果不佳或生命体征不稳定，可待情况好转后行2次内镜治疗。

2.3 观察指标

①记录两组治疗成功率、失败率及死亡病例；②记录两组患者治疗后实验室相关指标恢复时间，主要包括白细胞(WBC)、血清淀粉酶(AMY)、尿淀粉酶(UAMY)；③记录两组患者临床症状体征恢复时间，主要包括体温恢复时间、腹痛缓解时间、腹部体征消失时间；④分别于入院后第1 d、治疗后第3 d采集患者外周静脉血，离心留取上层血清后，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定其血清炎性因子水平，主要包括白介素- 6(IL- 6)、白介素- 8(IL- 8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)；⑤记录两组患者治疗期间并发症发生情况，包括脓毒血症、肾衰、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

2.4 统计学方法

3 结 果

3.1 两组治疗成功率、死亡率比较

观察组经早期内镜治疗手术成功43例，内镜治疗无效转开腹手术治疗2例，无死亡病例；对照组经保守治疗成功21例，保守治疗失败转手术治疗12例，7例治疗无效死亡。两组治疗成功率、失败率及死亡率比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1两组治疗成功率、失败率及死亡率比较 n(%)

3.2 两组患者血清学指标恢复时间比较

观察组治疗后血清WBC、AMY、UAMY恢复时间早于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患者血清学指标恢复时间比较

3.3 两组患者临床症状恢复时间比较

观察组治疗后体温恢复时间、腹痛缓解时间、腹部体征消失时间均早于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组患者临床症状恢复时间比较

3.4 两组患者血清炎性因子水平比较

治疗前，两组患者血清IL- 6、IL- 8、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血清IL- 6、IL- 8、TNF-α水平较治疗前降低，观察组血清IL- 6、IL- 8、TNF-α水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4两组患者血清炎性因子水平比较

IL-8治疗前治疗后t值P值TNF-α治疗前治疗后t值P值426.75±98.17109.62±28.77△582.842<0.001243.89±25.7647.85±9.06△360.295<0.001429.61±95.49305.63±32.18168.371<0.001241.97±27.44152.48±11.35121.532<0.0010.12928.2700.31645.2561.108<0.0010.832<0.001

3.5 两组患者并发症发生率比较

观察组患者并发症发生率为6.66%，对照组患者并发症发生率为27.27%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5两组患者并发症发生率比较 n(%)

4 讨 论

重症急性胆源性胰腺炎(SABP)是一种因结石等多种因素引起胰腺内胰酶激活导致胰腺组织自身出现消化、水肿、出血及坏死症状的严重炎症反应[5]。目前认为该病发病机制与胆道结石密切相关，因此临床治疗SABP主要以尽早解除胰胆管梗阻，降低胰管压力，保持胰腺液引流通畅，阻断胰酶进一步被激活的同时，防止胆道感染为治疗原则[6- 8]。传统的保守治疗方式主要抑酶、抗酸、抗感染、扩张血管等，虽能一定程度上缓解患者临床症状，但如果盲目进行极易延误患者病情，导致其错过最佳治疗时机[9- 10]。而SABP患者因多处于中老年阶段，机体储备功能和免疫功能低下，经外科手术治疗时极易受手术创伤影响，耐受能力较低，因此外科手术治疗推广受限[11]。

近年来随着内镜技术的不断发展，内镜治疗已成为临床治疗SABP的主要手段，可通过ERCP明显获取局部梗阻的详细信息，再行ENBD、EST治疗则可明显解除局部梗阻，并减少对局部组织造成损伤[12- 14]。而针对SABP患者均应密切观察其体温、腹痛、WBC及肝功能等情况，注意患者病情变化以防延误患者治疗时机，若患者出现病情恶化，则应及时掌握其适应证行早期内镜治疗[15]。同时部分研究发现，内镜治疗可迅速控制SABP患者病情，延缓病情发展，改善其预后恢复，且成功率可高达90%以上[16- 18]。本次研究结果显示，观察组经早期内镜治疗手术成功率为95.56%,对照组经保守治疗成功率为46.67%，其中观察组内镜治疗无效转开腹手术治疗2例，无死亡病例；对照组保守治疗失败转手术治疗12例，7例治疗无效死亡；观察组治疗后血清WBC、AMY、UAMY恢复时间明显早于对照组；观察组患者体温恢复时间、腹痛缓解时间、腹部体征恢复时间明显早于对照组。结果表明，针对SABP患者实施早期内镜治疗，有利于提高治疗成功率，降低死亡风险，并能有效促进血清指标恢复及症状缓解，因此病情控制和改善效果较佳。

SABP患者的最突出改变是炎症反应，主要因胆道细菌逆行入血、胰液自身消化等因素引起大量炎症相关因子改变，造成胰腺组织损伤和括约肌水肿，其中TBF-α作为重要的促炎因子，能有效促进IL- 6、IL- 8等炎症介质产生，从而导致血管内皮通透性增加，出现局部微循环障碍，加重炎症反应[19- 21]。本次研究结果显示，观察组患者治疗后血清IL- 6、IL- 8、TNF-α水平低于对照组。结果表明，针对SABP患者实施内镜治疗，能明显减轻局部炎症反应。

部分研究发现，SABP患者在确诊后48 h内越早清除结石梗阻，恢复胰胆管畅通，减少胆汁反流，其病情控制和改善效果越佳，并发症发生率、复发率与病死率越低，若在确诊后72 h后行内镜治疗，其并发症发生率会明显增加，若出现多脏器功能衰竭情况，则明显丧失内镜治疗机会，增加复发率及病死率[22]。本次研究发现，治疗后，观察组患者脓毒血症、肾衰、急性呼吸窘迫综合征等并发症发生率(6.66%)低于对照组(27.27%)。结果表明，针对SABP患者在确诊后48 h内行早期内镜治疗，可明显降低并发症发生风险。

综上所述，早期内镜治疗SABP有利于提高治疗成功率，减少死亡率，促进实验室指标恢复和症状缓解，抑制炎症反应，并降低并发症的发生，因此临床推广应用价值较高。但同时内镜治疗方法各有优劣，均存在一定不足之处，因此临床选择内镜治疗时应准确把握患者的治疗指征，联合常规保守治疗规范化操作。