失效模式与效应分析在血管外科复合手术护理配合中的应用

衣雪梅，唐慧峰，黄 莹，李海洋，王 刚

（吉林大学第一医院第二手术室，长春 130021）

失效模式和效果分析（failure mode and effect analysis, FMEA）[1]为前瞻性评估系统流程的方法，适合检视风险照护的流程，找出及矫正失效因子、防范错误于未然的一种风险管理的方法，其核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因并予以处理，从而达到质量改进的目的。包括确定主题、组成团队、画出流程、分析危害、拟定行动计划与结果评价6个分析步骤[2]。作为一种有效的护理管理方法，失效模式和效果分析在临床患者风险管理[3-4]、手术室精密器械管理[5-7]以及其他护理领域都有所应用，均取得良好效果。为保障复合手术的顺利进行，需要手术室、麻醉科、临床外科、影像科等多部门联动配合完成，流程与技术较普通开刀手术复杂，是医疗风险高危高发的环节。吉林大学第一医院自2017年1月开始应用FMEA管理方法对血管外科复合手术护理配合进行管理，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 吉林大学第一医院作为省内规模最大的综合性三甲级医院，年平均手术量9万余例，据国家卫计委统计的数据显示，我院在2016年全国医院手术量排名中位居第九。我院手术室有手术间80间，护士252人，日均手术量270台。选择2016年7月－2016年12月192例所有入院接受复合手术治疗的患者为对照组，其中男99例，女93例，年龄范围33～82岁，平均年龄56.6岁。选择2017年1月－2017年6月205例所有入院接受复合手术治疗的患者为研究组（即FMEA组），其中男112例，女93例，年龄范围37～81岁，平均年龄59.2岁。2组在性别、年龄、基础疾病上比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 FMEA管理模式 在血管外科复合手术护理配合中采用FMEA管理模式，在研究开始前，小组成员在会上通过“头脑风暴”的研究讨论方式确定工作流程（见表1）。

表1 FMEA工作流程

1.2.2 组建FMEA管理团队，明确目标 FMEA管理团队由护士长担任组长，由手术室护理质量控制小组成员、职称在主治以上的外科专科医生和麻醉医生等8人担任组员。组织小组会议，回顾性分析自2016年7月－2016年12月所有复合手术中不良事件的发生原因，总结不良事件 发生的特征，制定防范的具体护理措施。

1.2.3 收集资料 小组成员自行查阅文献，掌握FMEA理论知识及血管外科复合手术最新进展。定期学习血管疾病的解剖知识、发病机制、手术治疗等，了解DSA、高压注射器等大型仪器设备的工作原理及介入手术的影像学分析。

1.2.4 流程确认与风险评估 项目组成员定期召开会议，采用“头脑风暴”等商讨模式，按照患者术前、术前准备、手术配合过程中、麻醉苏醒期和转运交接五个阶段，评估每个环节中可能出现的对患者造成伤害、或影响手术进程的潜在风险，逐一观察、诊断，并对提出的潜在风险实施有效的干预措施。

1.2.5 原因分析 FMEA团队分工合作，从人、机、料、法、环五个方面进行系统性分析，绘制鱼骨图，挖掘导致复合手术护理配合中不良事件的主要环节和流程，具体制定相应的护理管理措施，进行有效的针对性干预。

1.2.6 分析不良事件，计算RPN值 利用统计学的方法估算失效模式发生的频率（frequency of occurrence,O）、不易探测度（likelihood of detection, D）、严重度（severity, S）等因素，计算RPN值，RPN =O×D×S[8]，三个维度从1-10代表严重程度，RPN取值为1-1000，分值越高代表RPN风险越大，从而根据RPN值来确定首要整改的目标，以及是否需要进行整改（见表2）。

1.2.7 前10项RPN风险值排序 小组成员根据失效模式进行风险排序，依据RPN值归纳出前10项风险程度最高的失效模式，并制定相应的改善措施（见表3）。

1.2.8 改进措施 针对失效原因分析，归纳总结出具体制度不完善，工作流程不顺畅，人员培训不到位等多个关键环节，于2016年12月制定相应的整改措施（见表4）。

1）在时间管理上，不同患者及不同术者对肝素应用时机要求不尽相同。为了更好地配合外科医生达到最佳手术治疗效果，复合手术专科小组应用计时器进行时间精准管理，责任护士记录每次应用肝素时间和计量，并自动提醒下次使用时间，使肝素使用更加科学化。2）注重患者安全管理，尤其重视局麻高龄患者个案护理方案的建立。术前进行合理得跌倒、坠床风险评估，并于患者床旁有明显“跌倒”“坠床”标识；加强术前、术中及术后患者健康教育，采取适宜的保护措施，取得患者及家属的配合。3）成立复合手术专科小组，注重专科知识培训，由组长带领定期开展复合手术配合相关的护理知识。①复合手术专科小组及手术室质控小组拟定复合手术配合的应急预案。不仅包括局麻和全麻所有患者，更同时包括入室、出室和转运中各类突发事件的应急预案，配备专用的抢救箱，提高关键环节的手术室护理质量，规范转运流程，进一步确保安全。②制定动脉、静脉穿刺部位的管理规定，结合个体化的护理方案，保证手术顺利进行的同时，更要保护患者肢体的正常功能。同时将其纳入为患者必要交接内容，签字落实，责任到人。③积极开展相关理论知识及技能培训，提高手术室护士综合管理能力。注重“以人文本”的整体护理观念与手术团队意识，请外科医生和麻醉医生定期开展相关疾病知识的培训，提高手术室护士病情观察的能力，尤其针对高龄局麻患者，除手术配合外更应注重病情观察，以及常用急救药物的使用方法。④加强对射线防护的认识，注重医务人员及患者的射线防护。医务人员定期追踪计量器数据统计，建立体检档案，定期检测防护衣的功能状态，及时更换；配备专门患者使用铅防护衣，加强对非手术部位的射线防护。4）运用雁行理论[9]发挥团队最大效能。突出头雁的领导和指挥作用，带动整体团队高效运作。组长在构建和谐的医护关系中发挥着至关重要作用，定期与各科室进行多渠道多层次的沟通，深层次剖析导致团队协作失效的因素，引导各方在工作中相互间承认对方工作的独立性和重要性。5）优化护理工作程序，注重局麻患者的心理护理。重视术前访视在局麻患者心理建设中的作用，舒缓患者的紧张情绪；同时加强术中与患者沟通，尊重患者的隐私及知情权，使患者以最佳的状态接受手术治疗。6）耗材管理与医院信息化系统相结合，提高库房管理效率，保障各类耗材库存充足，能够及时配合临床使用。7）优化复合手术管理及配合流程。基于复合手术间的特殊性，专科小组内成员责任排班制，采用PM管理方法，每天对仪器设备进行检查，确保手术正常顺利进行；定期对仪器设备进行检修及维护，填写检修维护记录本，保证仪器设备的正常功能状态，延长设备使用寿命。

表2 失效模式和潜在原因分析

表3 前10项RPN风险值排序

表4 前10项相应改进方案及RPN风险值

2 结果

2.1 改进前后10项改进措施RPN值对比 见表5。

表5 改进前后10项改进措施RPN值对比

改进前后对比总RPN风险值明显下降。采取相应的护理干预方案并制定具体的10项改进措施后再次进行RPN风险值对比，其结果明显下降。

2.2 2组不良事件发生率比较 见表6。

表6 2组不良事件发生率比较 例

3 讨论

3.1 应用失效模式与效应分析有效降低了不良事件的发生率，有助于优质护理服务的持续改进 复合手术室的建立以及复合手术的开展对医生的医术是个挑战，对手术室护士则提出更高的要求。复合手术室护士不仅是普通手术室护士和介入手术室护士的简单叠加，而是要求其不仅同时掌握普通手术室和介入手术室是护士的技能，还要比两者在手术配合过程中具有更强的整体观念[10]。以往手术室护士对复合手术配合相对陌生，业务水平良莠不齐；人员、高值耗材及仪器设备管理不到位；抢救患者不能得到有效的处理。我们通过失效模式与效应分析（FMEA）在血管外科复合手术护理配合中的应用，找出了可能发生护理风险的关键环节，定期开展科间知识培训，有针对性的制定更合理的工作流程，建立健全各个关键环节应急预案及管理措施，提高了全体护理人员对护理风险发生的防范意识，有效的预见风险从而避免不良事件的发生，与张小英等[11]运用FMEA对小儿气管异物取出术护理配合过程进行医疗风险管理，提升了手术护理配合质量及有助提高气管异物取出成功率，保障了患儿在手术室全过程的安全的研究结果一致。同时，FMEA管理模式在血管外科介入手术中的成功应用，为我科室未来的护理管理工作打下了坚实的基础，不断积累经验，总结在护理工作流程中的不足，对潜在的问题采取有针对性的护理措施，并持续跟踪改进，同时制定有效的管理制度，并在工作中不断的修改和完善，使我科室护理人员从原来的被动执行工作到主动参与制度。

3.2 应用失效模式与效应分析保证了手术患者安全，有助于发挥复合手术团队最大效能 失效模式与效应分析作为一种风险管理方法，能前瞻性的发现工作中存在的缺陷，并且能评估各种不同的失效模式所造成的影响结果，以找出此过程中最需要改变的部分，使管理者及时对其修正和完善[12]。本研究中FMEA 小组通过失效模式与效应分析理论找出复合手术配合较为突出的失效模式，包括术前访视不够到位、术前准备不够充分、手术配合不够及时、麻醉苏醒评估不足、转运交接不当等高风险失效模式。实施失效模式与效应分析后显著降低了失效模式的RPN值，表明FMEA方法对提高复合手术配合质量有明显效果，与陶静等[13]的研究结果一致。同时，针对血管外科患者疾病特殊性，注重患者安全管理及时间管理，

为了更好地配合外科医生达到最佳手术治疗效果，复合手术专科小组应用计时器进行时间精准管理，责任护士记录每次应用肝素时间和计量，并自动提醒下次使用时间，使肝素使用更加科学化。重视局麻高龄患者手术配合中的一些关键环节。保障了手术患者的基本安全，更加提高了复合手术配合质量，确保手术治疗效果。

在FMEA管理模式实施后，加强了手术室、麻醉科、临床科室和设备科之间多学科的交流和沟通，共同学习促进发展。有针对性的制定转运流程，有效的避免了因沟通不畅、或经验不足给患者带来的风险隐患，保证患者在手术过程中不同科室之间的交接安全，合理优化医疗资源配置。

4 结论

综上所述，FMEA模式在血管外科复合手术护理配合中的前瞻性应用，能够预见性的规避在护理工作中潜在的失效模式，按其严重程度分层次解决需要改善的失效模式。充分发挥团队最大效能，激励成员以积极向上的精神，共同完成护理工作目标，使护理技术逐步走向规范化、标准化，降低不良事件发生率，提高了手术室护理质量。