复脉汤治疗心房颤动有效性和安全性的系统评价

白梦媛，张格庆，刘金鹏，刘梦楠，费 瑜

（吉林大学第二医院心血管内科，长春 130041）

心房颤动（atrial fibrillation, AF）是一种严重危害人们身心健康的心律失常[1]。流行病学显示，房颤发病率逐年增加，预计未来将成为全球公共卫生问题，所以临床对其研究与治疗极为重视。近年来，一些学者认为复脉汤（Fumai Decoction, FMD）或许有治疗房颤的作用[2-11]，还有一些学者认为它不能使房颤恢复窦性心律[12-13]， 因此，我们对FMD治疗房颤患者的有效性及安全性进行系统分析，以便于其在临床广泛应用。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以“复脉汤”和“房颤”，“中西医结合”和“房颤”，“中医”和“房颤”，“Fumai Decoction”和“AF”“Combination of Chinese and Western Medicine”和“AF”“Chinese Medicine”和“AF”为检索词，在PubMed, cochrane library, scopus, embase, web of sci,万方数据库，中国知网检索（建库—2019年）相关文献。

1.2 纳入标准 1）成年AF患者，阵发性AF定义为7 d内自行终止；持续性AF定义为持续时间超过7 d或需要药物或直流电复律的任何AF发作；永久性AF指不考虑节律控制的AF，患者和医生接受AF的状态；2）治疗组应用FMD治疗AF患者，包括养血FMD，益心FMD，养心FMD等；3）有明确的对照组，包括常规治疗，心律平等；4）观察FMD治疗AF的效果和不良反应等；5）随机对照试验。

1.3 排除标准 1）具有相似或相同内容的重新发表的研究；2）动物和基础实验文献的研究；3）排除炙甘草汤治疗AF和联合其他药物治疗的文献；4）学位论文，会议和综述文章。

1.4 文献的提取与评分 2位评价员独立或横向进行文献的提取和质量评估。如有争议可通过讨论或第三方解决分歧，直至达成共识。纳入研究的有效性评估根据为Cochrane系统评估手册的4.2标准[14]。具体包括：1）随机分配方法，详细描述产生随机分配序列的方法，有助于评估组间可比性；2）分配方案隐藏，详细描述隐藏随机分配序列的方法，以助于判断干预措施分配是否可预知； 3）盲法，描述对受试人和试验人员实施盲法的方法，以防止他们知道受试者接受干预措施。提供判断盲法是否成功的相关信息；4）结果数据的完整性，报告每个主要结局指标完整性，包括失访和退出数据；5）选择性报告研究结果；6）其他偏倚来源，①满足上面4条，研究存在偏倚可能性小；②如果其中1条或多条仅部分满足，研究存在中等偏倚；③如果其中1条或多条仅完全不满足，研究存在高度偏倚。

1.5 二分类数据表示为相对危险度（relative risk, RR），连续变量表示为均数差（mean difference, MD），并计算两者的95%置信区间（CI）。当I2值＞50%或P＜0.05时，认为存在异质性，采用随机效应模型，I2＜50%或P＞0.05的情况下，为没有异质性，用固定效应模型。森林图表示荟萃分析结果。漏斗图表示发表偏倚。RevMan 5.3软件进行数据分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索策略与一般特征 共检出1 512篇相关文章，去除重复300篇及不相关文献1 176篇，通过阅读文章去除26篇，入选10篇[2-11]，均来自中国，共纳入946例AF患者病例（治疗组485例，对照组461例）。所有文章都是随机分配。3篇文章提到数字表[5,6,11]，没有文献提及分配隐藏。3篇质量评分为B级，其他研究均为C级。患者的最低年龄为23岁，最大年龄为88岁。没有提到男女比例[5-6]。文章发表于2006—2019年。阵发性AF有6篇[3,7-11]，1项为持续性AF[4]。有1篇文章为老年AF患者[2]。涉及AF病因如下：风湿性心脏病[4]，冠心病[11]，高血压性心脏病[2]，肺心病[2]，甲亢性心脏病[4]。3篇文章涉及不良反应[3-4,8]，见图1，表1。

2.2 FMD治疗AF患者的有效性 治疗组与对照组比较有明显的异质性（Chi2= 39.39，I2= 77%，P＜0.05），采用随机效应模式。FMD治疗AF的有效率明显比对照组增加（RR = 1.27，95% CI=1.12，1.45，Z = 3.70，P＜0.05），见图2。

图1 FMD治疗AF患者文献检索流程图

表1 FMD治疗AF患者的一般特征

图2 FMD治疗AF患者有效性的森林图

2.3 FMD治疗AF患者的心率变化 治疗组与对照组比较有明显的异质性（Chi2= 2.53，I2= 60%，P＜0.05），采用随机效应模式。FMD治疗AF后治疗组的心率与对照组的心率没有明显差别（MD= -4.42，95%CI=-10.31，1.47，Z= 1.47，P＞0.05），见图3。

2.4 FMD治疗AF患者的不良反应 治疗组与对照组比较没有明显的异质性（Chi2= 1.42，I2= 0，P＞0.05），采用固定效应模式。治疗组药物不良反应显著比对照组减少（RR= 0.29，95%CI= 0.14，0.57，Z= 3.58，P＜0.05），见图4。

2.5 亚组分析FMD治疗AF患者的AF亚型，年龄，样本量和疗程的变化 在亚组中，除阵发性AF亚组与不包含阵发性sAF亚组之间存在异质性（Chi2= 4.04，I2= 75.2%，P＜0.05）以外，其他亚组间比较均没有异质性，如年龄是否都＞60岁（Chi2= 0.19，I2= 0，P＞0.05），样本总和是否＞100（Chi2= 0，I2= 0，P＞0.05），疗程是否＞1个月（Chi2=0.43，I2= 0，P＞0.05），见表2。

2.6 发表偏倚的风险 漏斗图显示呈现对称，集中在漏斗顶部中线两侧，呈漏斗形式表明最小的偏差，见图5。

图3 FMD治疗AF患者心率变化的森林图

图4 FMD治疗AF患者不良反应的森林图

表2 AF患者的AF类型，年龄，样本量和疗程对异质性的影响

图5 FMD治疗AF患者发表偏倚风险的森林图

3 讨论

AF的发作常伴随着心跳加快，在中医学中被称为“心悸动”。宗气包含阴气和阳气，只有阴阳二气相互协调，心脏搏动才能够有节律地进行。心脏病发病在心脏，与肝脏，脾脏，肺脏和肾脏密切相关，主要表现为气，血，阴，阳的损失，并与痰火，液体潴留和血瘀有关[15]。治疗上应以补气养血，平衡阴阳，改善脉搏，缓和心悸为主[16]。有资料表明，中药可以治疗AF患者[17]。FMD主要以复脉为本，基本配方中的人参有补元气的功效，阿胶具有补心血的功效， 桂枝和（炙）甘草可壮心阳， 生地黄具有补心血、养心阴的功效， 从而充养血脉； 麦冬具有清心除烦、生津的功效； 五味子、蕤仁、枣仁具有敛心和安神的功效，琥珀具有活血化瘀、平肝安神、通阳复脉的功效， 磁石、（生）龙骨可重镇安神，诸药联合使用，心气复而心阳通， 心血足而血脉充， 有效改善心动悸、脉结代等临床症状[18]。近年来研究显示，FMD还有保护损伤心肌的作用[19-20]。本研究表明，FMD治疗AF患者安全有效，而且不减慢心率。因此，对于老年AF患者和心率近于正常低限的AF患者更为适合。

尽管漏斗图呈现漏斗的形状，但在本研究中却存在一定的异质性，这除了与本研究选择文献中针对不同AF亚型患者治疗有关以外，还可能与以下因素有关：1）文献中引起AF的基本疾病不一致及疾病的药物治疗不同，如仅有以下文献提及病因有风湿性心脏病[4]，冠心病[11]，高血压性心脏病[2]，肺心病[2]，甲亢性心脏病[4]。冠心病常用调脂和抗血小板药治疗；高血压用降压药物治疗。治疗疗程长短不一，治疗时间跨度较长（0.5～3个月）；2）文献资料不全。在本研究中，只有部分作者选择了不同的AF的诊断标准，其中2篇文章来自不同版本内科学的诊断标准[10-11]，1篇文章源于心电图书[9]。2篇文章没有关于男女比例的数据[5-6]。AF分型也显得混乱，甚至有些文章没有提到AF类型。3）入选文献都是中文文献，意味着可能会出现一些地区性和语言差异；4）研究的样本量小，质量等级评分较低，也可引起潜在偏差。

本文虽然荟萃分析出FMD治疗AF患者安全有效,但由于上述因素可能会影响了荟萃分析的结果。因此，在该病管理上应建立相应数据库，并与互联网连接，指定有关人员管理并总结这些资料，还应在报告临床试验时必须遵循基本准则，以便于得出更可靠结论。