政府会计准则体系下的医院流动资产管控探讨——以某县公立医院为例

陆燕华 殷 红

【关键字】县级公立医院；流动资产；政府会计准则体系

2015年以来，根据《国务院关于批转财政部权责发生制政府综合财务报告改革方案指南的通知》（国发〔2014〕63号）的要求，财政部自2015年10月23日起陆续发布了一个基本准则、9个具体准则以及一系列补充规定和衔接规定，构建起政府会计准则体系，2019年7月出台《政府会计准则制度解释第1号》。自2019年1月1日起，公立医院不再执行原《医院会计制度》，开始按要求实施政府会计体系建设，按照通用业务统一设置会计科目，结合医院自身特点可在一级会计科目下设置相关会计科目进行核算，并进行“双报告”以达到形式上的统一；医院将基本建设、公共基础设施、受托代理资产纳入统一核算，如实反映资产负债情况，做到内容上的统一；通过体系建设改善医院流程、完善预算管理、建立绩效考核体系，实现管理上的规范。

自2015年起，县级公立医院全面取消药品加成（中药饮片除外）。2019年6月15日，北京医耗联动综合改革正式实施，取消医疗机构医用耗材加成，按医用耗材采购进价采购。

随着改革逐渐步入深水区，县级公立医院改革在取得成绩的同时，医院的公益性和逐利性之间的矛盾越发尖锐。医疗卫生领域的市场化竞争越来越激烈，医院的管理模式、经营方式、思路理念等不断更新换代，特别是社会化办医的趋势逐渐增强，县市政府对民营医院的政策扶持力度加大，医疗卫生领域的格局发生了很大变化。而县级公立医院对目前宏观环境的变化并没有清醒的认识，长期以来认为医院作为公益性事业单位会得到政府的扶持这种观念根植于医院管理者心中，对目前严峻的外在环境没有足够的应对能力，缺乏战略眼光和现代化管理水平，使得县级公立医院陷于进退维谷的尴尬境地。

一、医院流动资产运营及管理中存在的问题

（一）不良资产规模较高

应收账款中的不良资产主要体现在：应收医疗款-医保结算缺口；三无病人欠款及普通病人欠款；纠纷病人的欠款难以收回；医院合作带来的往来积欠款。

（二）短期偿债能力不足

货币资金作为医院流动性最高的资产，相当于医院的“血液”，血液供给流畅程度直接影响医院的偿债能力和营运能力。某县级医院2018年底期末现金支付系数7.32%，短期负债偿债能力明显不足，使得医院财务风险加大，信用也受到影响，货款不能得到及时结算，供应商勉力与医院保持供货状态，货款能否及时清算直接影响药品、卫材供应，临床使用不能及时供应，医疗安全得不到保障。

（三）资金安全存在缺陷

资金的安全包括资金收取的安全、资金保管的安全和资金支付的安全。在实际工作中，部分收费员未能严格执行当日报表当日交清的制度规定，研究医院资产处置流程发现，医院未能严格执行制度规定，资产处置由相关职能科室主导，资产管理科作为归口科室未参与到资产处置的所有环节，在资产报废时确认报废后资产的具体处置环节缺失，资产的回收时财务科监管力度不足，仅收取职能科室的处置变卖金额纳入医院统一核算。另一个影响资金支付安全性的因素是资金支付的操作安全。资金支付时要求凭借真实合法的原始凭证进行资金的收付，但是在实际操作中，票据复印件及电子发票的存在凸显出票据的审核环节的漏洞。支付宝及微信支付等网络支付的便捷使得现金的使用减少，但信息化方面资金“原路返回”程序未能及时补充。

（四）资金的使用效率较低

资金使用效率，是评价资金使用效果的一个参数，主要的两个指标是资产使用的有效性和充分性。在财务方面衡量资金使用效率的主要指标是资产周转率。医院药品周转天数33.73天高于县平均30.6天和应收账款周转天数440.5天表明医院资金使用效率低于行业平均水平。

（五）存货管理混乱

采购环节：存货品种复杂，供应商数量较多、资质和规模鱼龙混杂，给医院带来不小的隐患。一些紧缺药品如人血白蛋白只有一家供应商供货，一旦短供，则临床无法及时使用，影响医疗安全。验收入库环节：部分临床科室不经过归口科室同意，自行与供应商联系采购，采购产品直接经快递发往所在科室，卫材到货后未及时办理入库手续，临床科室急用卫材，就用借条形式先行领用，但未能及时补办出库手续。事后，将送货清单、发票交器械科直接办理入库并补办领用手续。库存管理环节：采购计划合理性论证不足，已采购的耗材因需求变化未办理领用，以致库存积压过期耗材；二级库管理不健全；高值耗材的管理不完善，高值耗材要求实行条码管理，跟踪流转的全过程，2018年才正式上线对高值耗材的条形码管理，尚在完善阶段；盘点环节上的管理薄弱，盘点中查出的管理问题整改力度不足，对存货盘亏盘盈缺乏问责机制。

（六）成本核算不准确

成本核算要求直接成本计入临床，间接成本通过三级分摊至临床，但是在实际操作中科室间领用材料混乱，分摊标准不统一使得成本核算空有形式，例如，化验材料经化验室领用后进入化验科二级库管理，但二级库的出库管理未能准确核算，医院存货成本不能进行精细核算。

二、某县医院流动资产运营管理的改进建议

（一）政府层面

1.建立合理的医保结算政策。医保结算方式目前仍采用按床日、人头付费方式，尚未建立按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，至于按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式尚在探索阶段。衡量医院医疗水平的重要指标是三四级手术率，而按床日等方式结算医保资金，在定额结算的情况下医院三四级手术率的增加将导致医院结算的亏损幅度拉大，这正如一把“双刃剑”使得医院在开展医疗行为时裹足不前。医保机构建立合理的结算政策，加大对公立医院的支持力度，提高付款比例满足医院日常开支和往来债务的资金需求是众多公立医院的诉求。

2.落实药品、卫材采购相关机制。2019年江苏省要求医院重点药品和高值耗材通过省平台统一采购，并禁止医疗卫生机构与企业“二次议价”。药品零差价从2015年起开始实行，医改的冲击使得医院因药品取消零差价后收入大幅削减，卫生材料自2020年起也将实行零差价管理，医院沦为药品、卫材的“搬运工”，在管理中不可避免的人员经费、场地设备及其他消耗的费用支出将极大地压缩医院可分配的资源，政府如何进行合理的补偿，是医院和政府共同需要考虑的问题。

3.完善政府补偿机制。综合改革试点的指导意见中为保证医药综合改革的顺利进行，对政府投入责任进行了规定，要求各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。江西省在构建医院运行新机制上的做法可供借鉴，医疗价格调整权下降至设区市和部分县，对体现医务人员价值的项目进行小幅调价，不仅出于对医生的尊重，也能很大程度上提升医生工作的积极性。

4.探索医院可行的投融资政策。医院主要的融资方式包括政府补助、收支结余、银行贷款、商业信用、慈善捐赠等方式。但政府投入的不足，收支逆差的存在使得前两种方式虽是医院最常用的方式，但远远无法满足资金需求，因此县级公立医院往往通过银行贷款和商业信用达到资金使用的目的。但是，国家卫生计生委公布5部委联合印发的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》中明确规定公立医院不得进行举债建设，而与之相背离的是公立医院的资金缺口大多受投资扩建影响。医院如何在规模受限时如何扩张，如何既能满足群众对医疗资源的需求，又不让医院陷入资金短缺的两难境地，显然不是一个县级公立医院能独立解决的问题，政府如何合理配置医疗资源，保障医院维系公益性的初衷是一个亟待解决的问题。医院可以合理接收慈善捐赠，如何认定捐赠双方是否符合捐赠条件和是否存在商业贿赂行为仍是业界难题。作为政府举办的公立医院，医院严格控制对外投资，医疗机构可采取的对外投资渠道非常狭窄，合理的对外投资模式仍在探索之中，已有的主要形式有“一址两院”比如首都医科大学附属复兴医院与北京复兴博爱眼科中心均为具有独立法人资格的医疗机构，但注册地址相同。山东省人民政府关于贯彻国发〔2014〕7号文件推进工商注册制度便利化加强市场监管的实施意见》（鲁政发〔2014〕5号）中为“一址多照”提供了政策依据：“允许物理分割地址或集中办公区作为住所登记多家企业”。2015年卫计委在《关于印发预算管理单位国有资产使用管理办法的通知》明确公立医院对固定资产出租、出借的可行性与具体实施办法。县级公立医院2017年新搬迁的医院大楼为市政府投资1.5亿元建设而成，是否可参照“一址两院”的形式进行对外投资仍需要政府明确的政策导向。

（二）医院自身层面

1.加强制度建设，严格制度执行。一是健全内部控制体系，强化内部流程控制。强化党委领导下的院长负责制，健全医院党委与行政领导班子议事决策制度，明确党政各级领导干部责任，建立分岗设权、分事行权、分级授权、定期轮岗的权力运行制衡机制，捋清管理业务各领域制度建设执行情况，对于制度建立不完善进行补充，对已制定制度执行不到位的情况加强监督考核工作。其次，重视并支持内部审计工作，对审计整改意见医院应自查自纠，完善内部管理，并将审计整改结果和整改落实情况作为绩效考核和廉政建设的重要依据。另外，预算绩效管理和业务绩效管理的有效融合联动，将有效地提高医疗技术水平、优化就诊流程、改善服务态度、提升病人满意度，另外，加大对医疗质量、服务态度、行风职业道德等方面的考核，也将进一步提升医院的管理水平，完善经济核算体系。二是加强成本管理和控制，建立完善医院成本管理制度。成本核算的意义在于通过全成本核算检查医疗服务价格和医保结算制度的制定是否合理，准确核算的成本可以帮助医院管理层对医院业务流程规范，全成本的核算也能够通过标杆法进行行业分析定位自身管理水平，为医院绩效管理工作提供依据。三是完善资产管理制度，建立责任追究制度。医院引入先进的存货管理理念，更新存货管理流程，通过价值链管理提高存货使用中的损耗，特别是加强高值耗材的管理。建立供应商准入机制，药品、卫材供应商应当除具备必要资质外，还应当具有良好的信用记录，医院不得采购被列入商业贿赂不良记录名单的医药生产流通企业及其代理人所提供的产品。采购经科室申请，由归口部门采购后需及时通知申领部门领用，及时清查库存物资，就盘点中的问题进行逐条分析，对于长期未领用或短缺的库存物资需明确责任归属。四是加强政策学习，建立行风管理制度。医院要加强医改政策学习，引导医院工作人员更新观念主动投身改革，增强医务人员职业荣誉感，维护医务人员合法权益。建立完善医务人员医德考评制度，实行医德“一票否决”制，将医德表现与医务人员晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核等直接挂钩。在财政部门与执法部门联动对会计人员诚信建设进行管理和指导的大环境下，医院应积极探索本单位会计人员的信用管理制度，引导医院会计人员自觉遵纪守法，严格制度执行，参与管理，强化服务，提升专业胜任能力，并将会计人员职业道德遵守情况量化为绩效考核指标强化约束。

2.加强精神文化建设，提升员工工作热情和团队凝聚力。“内化于心，外化于行”，医院文化建设包含物质文化、制度文化、行为文化以及精神文化，精神文化包括医院精神、医院价值观、战略目标、理想信念、服务理念等，作为医院文化的核心和灵魂。精神文化一经形成并被全体员工认同，就会产生强有力的规范和自律作用，凝聚士气，把员工的思想行为统一到医院建设和发展大局上来。

3.探索存货科学管理的新途径。建立科学合理的存货管理模式，通过上下游的供应链管理完善药品、卫材库存管理，计算合理的库存临界值规范采购，完善药品集中采购和使用机制。在政府完善配给供应机制的基础上，医院与药企通过合同协议等形式在药品供给时间和供货量上达成协议，在医院库存达到临界点时通知供货，药企收到供货通知后在约定时间内将药品及时配送，医院在梳理供货流程时将配送时间，库存消耗时间一并考虑计算出合理的库存数，合理保证临床使用，减少库存积压。同时，探索高值耗材“零库存”管理。

4.建立流动资产风险预警机制。医院资金管理要求资金完整、来源合法、使用安全、规模适当、周转及时。对his系统中的库存物品设定警戒线，对于低于警戒线、近效期物品及长期在库物品自动报警，提醒库管人员及时处理；加强入院时病人信息实名制管理，治疗过程中设置费用警戒线，出院时办理完出院手续，缴清欠款才能领取出院小结。在HIS系统中设置欠费超时提醒，对于办理出院的病人要约定结账时间，超过限期未办理结账的，进行定期分析清理，通过大数据和信用平台加快欠费催收。

5.加大力度推进信息化建设。医院通过信息系统集成业务、财务和管理系统，提高医生调取就诊记录完成诊疗过程的工作效率和病人划价、就诊、取药的服务质量等；信息系统将医院资源的进入和输出联通，减少沟通中的差错及工作重复，提高库存管理准确性，减少资源浪费；提高医疗人员的整体素质，通过信息化办公倒逼医院员工提升服务能力及工作水平，为现代化医院建设目标打下基础。

信息化建设不仅要注重数据的可靠性、及时性、可对比性，而且还要注重数据的安全性，医疗数据是国家安全的重要组成，公立医院不得参加由境外第三方组织的任何评价工作，医院要加强医院网络和安全建设管理。