胸腔镜肺段切除术治疗老年早期非小细胞肺癌近期疗效及对患者肺功能的影响研究*

朱喜明，谢念林，党海舟

空军军医大学唐都医院胸外科(西安 710038)

胸腔镜手术创口小，术野清晰，被应用于临床多领域的外科手术[1]。胸腔镜肺叶切除术能有效切除肺癌病灶并清扫淋巴结，被认为是肺癌治疗的“金标准”，但有研究提示，早期非小细胞癌(NSCLC)肿瘤直径小，病变范围有限，应用胸腔镜肺段切除术也可取得与肺叶切除术相似的效果[2-3]。为证实以上结论，我们探究胸腔镜肺段切除术在老年早期NSCLC患者中的应用效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 回顾性分析我院2015年6月至2016年6月间收治的69例老年早期NSCLC患者临床资料。纳入标准：患者既往无恶性肿瘤病史，胸部CT提示肺部结节直径≤2 cm，无肺内、肺间、肺门及纵膈等区域淋巴肿大，术前未接受放化疗或靶向药物治疗，术后病理诊断结果为ⅠA期非小细胞肺癌，患者年龄≥60岁。排除标准：排除合并严重躯体性疾病者、术后病理提示为小细胞癌肺癌、Ⅱ期及以上非小细胞癌、转移癌及其他非肿瘤结节者，同期行解剖性肺段切除术及同一肺叶切除术者。按照手术方法将其分为段切组(n=33)与叶切组(n=36)，其中段切组男20例，女13例，年龄60～77岁，平均年龄(66.58±7.15)岁；结节大小0.6～2.0cm，平均(1.14±0.37) cm。叶切组男24例，女12例，年龄60～78岁，平均(67.14±8.15)岁；结节大小0.7～2.0 cm，平均(1.16±0.41) cm。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

2 手术方法

2.1 术前准备：患者采用双腔支气管插管静脉复合麻醉，健侧折刀卧位，术中健侧单肺通气，术中采用四孔法操作，即：腋前线第四肋间作长2.5 cm主操作孔，腋后线第七肋间、第九肋间做长为1 cm副操作孔，腋前线第七肋间做长约1 cm胸腔镜观察孔。

2.2 胸腔镜肺段切除术：①病变术前及术中定位：保证肺充分萎陷，根据术前肺部HRCT造影，明确病灶位置，术中分离段门区及前视诊与触诊结合进一步确认。②段门区分离：游离解剖段门区，暴露靶段动脉，段间或段内静脉及支气管，沿叶间肺动脉分离出靶段肺动脉分支，给予离断，由肺静脉向远端游离暴露出段间静脉或段内静脉，处理段内静脉，保留段间静脉。③段平面确认：运用肺膨胀-萎陷法，行患肺纯氧通气，使患侧肺充分膨胀，10～15 min后，至靶段肺组织依旧处于膨胀状态呈鲜红色，而余肺完全萎陷并呈暗红色，辨认段间平面给予标记。④段间平面的剪裁；段平面呈现后，电凝钩点灼肺表面进行标记，再于中央区沿段间静脉分离直至其走形清晰暴露，周边区肺组织给予直线切割缝合器处理，术中送检支气管切缘、病变组织、哨兵淋巴结、肺切缘做冰冻，若冰冻检查提示有淋巴结转移、支气管切管或肺切阳性，则扩大切除术，最后进行纵膈淋巴结清扫。

2.3 胸腔镜肺叶清除术：充分萎陷患侧肺后，若病变位于肺外周，则先进行楔形切除病变，送冰冻明确病变良恶性，若病变位置靠近肺门，无法楔形切除，则直接切除肺叶，充分游离显露肺门，分别游离出肺静脉、肺动脉、肺叶支气管，对诸肺门结构进行解剖性分离并分离断，分离肺门的同时清扫第10、12及部分11组淋巴结，待病肺切除以后，沿支气管树对分别对第13、14组淋巴结进行切除并送病理检查，清扫纵膈淋巴结，左侧清扫第4L、5L、6L、7L、8L、9L组淋巴结，右侧清扫第2R、3A、3P、4R、7R、8R、9R组淋巴结，并分别标记送检。

3 观察指标 ①统计两组切除肺组织分布情况、术后病理检查结果。②统计两组手术效果：包括淋巴结清扫个数、纵膈淋巴结清扫站数、纵膈淋巴结清扫个数。③统计两组围术期相关指标：包括手术时间、术中出血量、术后总引流量、胸腔引流时间、抗生素应用时间、ICU停留时间、术后住院时间。④统计两组术后并发症。⑤随访3年，比较两组3年生存情况。

结 果

1 两组切除肺组织分布情况统计 段切组中，13例肿瘤位于左肺，10例肿瘤位于右肺；叶切组中，16例肿瘤位于左肺，20例肿瘤位于右肺。

2 两组病理检查结果统计 病理检查提示，两组病理类型差异显著(P<0.05)，其中全切组患者以微浸润性腺癌为主，叶切组以浸润性腺癌为主，两组病理分期无显著性差异(P>0.05)。

表1 段切组切除肺组织分布情况统计(例)

表2 叶切组切除肺组织分布情况统计

表3 两组病理检查结果统计(例)

3 两组治疗手术效果比较 两组淋巴结清扫个数、纵膈淋巴结清扫站数及纵膈淋巴结清扫个数比较均无统计学差异(P>0.05)。

表4 两组手术效果比较

4 两组围术期相关指标比较 两组手术时间无显著性差异(P>0.05)，段切组患者术中出血量、术后总引流量、胸腔引流量、术后应用抗生素时间、ICU停留时间及术后住院时间均显著少于/短于叶切组(P<0.05)。

5 两组术后并发症比较 两组术后并发症比较无统计学差异(P>0.05)。

表5 两组围术期相关指标比较

表6 两组术后并发症比较[例(%)]

6 两组3年生存情况比较 Log Rank检验提示，两组3年生存情况比较无统计学差异(χ2=0.15，P>0.05)(图1)。

图1 两组3年生存情况比较

讨 论

微创手术是21世纪外科手术发展的热点与主要趋势，随着“精确外科”理念的深入人心与电视胸腔镜技术的日益成熟，胸腔镜下肺癌根治术逐渐成为肺癌治疗的主流。既往临床研究认为[4-5]，肺叶切除是治疗肺癌的“金标准”，而肺段切除术将增加术后局部复发率，其仅适用于无法耐受肺叶切除术者，但随着临床研究的不断深入，有学者发现[6-7]，对于肿瘤直径≤2cm的非小细胞肺癌患者，应用肺段切除并不会降低其5年生存率。我们回归性分析我院收治的69例老年早期非小细胞癌患者临床资料发现，行胸腔镜下肺段切除术的33例患者与胸腔镜下肺叶切除术患者术中淋巴结清扫个数、纵膈淋巴结清扫站数及纵膈淋巴结清扫个数相似，术后3年生存情况比较无统计学差异，同时，胸腔镜下肺段切除术患者术后引流量更少、住院时间更短，术后并发症发生率也更低，提示肺段切除术在一定程度上可能更利于老年非小细胞癌患者术后早期恢复。

胸腔镜手术适用于肺内结节肿物活检、肺内良性肿物切除、肺叶切除等多种疾病治疗，胸腔镜辅助下，术野组织显示更为清晰，手术操作更为精准，相比于传统开放性手术，胸腔镜手术微创性优势更强[8-9]。胸腔镜下肺叶切除联合淋巴结清扫治疗早期NSCLC的安全性与可行性已得到广泛认可。由于老年患者合并基础性疾病多、各项机能与免疫功能均下降，术前机体状态较年轻者更差，故老年肺癌患者的手术治疗需考虑到患者机体耐受问题，应尽量降低术后并发症率，加快术后恢复[10-11]。由于肺癌肿瘤直径≤2 cm时，肺段切除术与肺叶切除术对早期NSCLC患者治疗效果相似，在大量临床数据的支持下，有学者建议对>70岁的NSCLC患者行肺段切除术[12-14]。

我院回顾性分析33例胸腔镜肺段切除术与36例肺叶切除术老年NSCLC患者临床资料发现，段切组患者手术时间略长于叶切组，这与段切术需等待段平面出现、仔细分辨靶段与保留段相关，但患者术后胸腔引流量及总引流量均低于叶切组，这与段切术肺组织切除量更少，术后残腔更小，术中纵膈淋巴结行采样，相比于叶切组系统性清扫纵膈淋巴结来讲，所致创面更小、术后渗出量更少，与张小川等[15]研究结果一致。此外，段切组患者术后应用抗生素时间、ICU停留时间及住院时间均更短，这与段切组肺组织切除范围小、创口小、引流时间短，患者术后肺复张快，胸膜刺激更小有关[16]。

本文段切组术后并发症率6.06%，低于叶切组16.67%，共3例患者术后出现心房颤动，给予强心复律、维持电解质平衡等治疗后，其心率均恢复正常，3例肺部感染者基于抗感染、吸痰处理后，感染症状得以控制，叶切组中1例持续性漏气患者给予闭式引流瓶接低负压吸引减少残气腔、促进肺膨胀症处理后，症状得以缓解[17]。

进行为期3年的术后随访发现，两组患者术后3年生存情况比较无统计学差异，提示胸腔镜肺段切除术与胸腔镜肺叶切除术治疗老年NSCLC远期效果相当，同时，胸腔镜肺段切术能减少术后并发症，更利于术后快速恢复。但要求医生严格掌握手术适应证，熟悉肺段解剖结构，并提高手术技巧[18]。

综上所述，胸腔镜肺段切除术能保留更多的肺组织，术后残腔小，能减少术后引流量，降低术后并发症率，利于老年NSCLC患者术后早期恢复，且远期疗效与胸腔镜肺叶切除术相似。