腰椎间盘突出症合并有下尿路症状患者临床与尿动力学研究*

宋海峰，张庭继，于正刚，夏英鹏，苏彦慧，高军伟，于 斌，关 钊

1.天津市人民医院脊柱外科(天津 300121)；2.天津市人民医院泌尿外科(天津 300121)

腰椎间盘突出(Protrusion of lumbar intervertebral disc，PID)是常见的是脊椎退变性疾病，好发于L4/5、L5/S1和L3/4节段，还有约10%表现为高位腰椎间盘突出或胸腰段突出。PID不仅影响患者的下肢感觉运动功能，部分患者还会出现排尿功能异常，引起尿频、排尿困难等下尿路症状(Lower urlinar tract symptoms，LUTS)。文献报道约超过50%的PID患者存在不同程度的下尿路症状[1-2]。长期以来，虽已广泛应用尿流动力学对脊髓损伤导致的排尿功能异常进行研究，但对腰椎间盘突出症合并下尿路症状的的排尿功能异常研究尚不多见，缺乏更客观、精确而可信的评估，对于PID所导致LUTS的特点和临床意义尚无统一认识，因此，我们对腰椎间盘突出症合并下尿路症状的临床与尿动力学特点进行了观察分析。

对象和方法

1 研究对象 研究对象为2013年3月至2016年6月在天津市人民医院脊柱外科住院的180例PID患者中，因明显下尿路症状而行尿动力学检查者58例，其中高位腰椎间盘突出症患者26例(均为T12-L3节段腰椎间盘突出症患者)作为A组，其余32例L3-S1节段腰椎间盘突出症患者作为B组。本研究通过天津市人民医院伦理委员会批准，符合伦理学标准，所有患者均知情同意参加。本组58例患者中，男20例，女38例，年龄37～69岁，平均47.4岁。病程7个月至6年6个月，平均28个月。病例纳入标准：①有腰椎间盘突出症史后才出现排尿功能障碍；②临床资料和尿动力学检查资料完整；③无颈椎、胸椎脊髓损伤、退变性疾病造成的脊髓压迫、损伤；④未行手术治疗；⑤出现排尿功能障碍后未行相关治疗。病例排除标准：①排除合并其他神经系统疾病、糖尿病、压力性尿失禁等影响排尿功能的疾病；②病例资料不完整者；③其他部位的部位脊髓损伤患者；④脊髓损伤后行手术治疗者；⑤出现排尿功能障碍后服用药物>1个月。

2 临床评估 询问病史，了解并记录患者的排尿障碍特点类型。用JOA(日本骨科协会)下腰痛疾患疗效评定系统(29分法)，对所有患者的脊髓功能和膀胱功能评分，并根据JOA评分将其分为A组(>15分)与B组(0～15分)根据腰椎磁共振平扫图像，根据椎管内容积侵占率将病例分为轻(<30%)、中(30%～50%)、重(>50%)三组。

3 尿动力学检测 记录所有患者的最大尿流率(Qmax)。记录最大自由尿流率、2 s时自由尿流率、平均自由尿流率、自主排尿量。完全测压时的最大尿流率、平均尿流率、排尿量、排尿后2 s的尿流率、排尿期最大尿流率时的逼尿肌压力、排尿期逼尿肌最大压力时的尿流，逼尿肌最大压力、平均压力等。膀胱残余尿量由导管法测出。

4 尿动力学检查标准 尿流率测定(UF)：测定单位时间内自尿道外口排出的尿量(ml/s)。 本项检查的主要参数：最大尿流率(MFR)、平均尿流率(AFR)、排尿时间、尿流时间、尿量。其中MFR意义最大，当MFR≤15ml/s时为排尿异常， MFR≤10ml/s时为排尿明显异常的证据，提示有下尿路梗阻(尿道狭窄、神经源性膀胱)。膀胱顺应性：膀胱顺应性反映单位膀胱容积增加时，膀胱内压力增高情况。顺应性正常指膀胱由空虚到饱满过程中，膀胱逼尿肌压力变化很小，达到最大膀胱容量时膀胱逼尿肌压力升高，至约40 ml/cmH2O。顺应性降低表现为较少的膀胱容量增加伴有较显著的压力增加(小于20 ml/cmH2O)；顺应性增加表现为虽然膀胱内容量增加，膀胱持续低压(大于40 ml/cmH2O)[3]。

5 统计学方法 数据分析选择SPSS17.0统计学软件；其中计量资料比较采用两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 两组下尿路症状比较 58例有下尿路症状患者中，15例有尿急、尿频等尿路刺激症状，24例有排尿费力、尿线细、尿不尽等尿路梗阻症状，19例患者同时存在尿路刺激及梗阻症状。两组间比较没有统计学意义(P>0.05)。但下腰椎组中有2例不能自主排尿患者，而高位椎间盘突出组中没有尿潴留患者。见表1。

表1 两组下尿路症状比较(例)

2 椎管侵占率与下尿路症状 根据腰椎CT横断面图像显示的椎间盘侵占椎管内容积，将病例分为轻(<30%)、中(30%～50%)、重(>50%)三组。高位腰椎间盘突出症组中，轻中度者13例(轻度3例，中度10例)，重度者13例；而在下腰椎椎间盘突出症患者中，轻中度者4例(轻度0例，中度4例)，重度者28例。两组均显示在有下尿路症状者中，多为椎管受侵占严重的患者；但在高位腰椎间盘突出症患者中，轻、中度椎管侵占患者占比显著高于低位组，且差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 有下尿路症状患者的椎管侵占情况分[例(%)]

3 尿脊髓功能(JOA)评分与尿动力学检查结果在高位和低位间突出患者中，均显示JOA评分较低的患者占比高于评分较高的患者，但两组间比较差异没有统计学意义(P>0.05)，见表3。

4 尿动力学检查 高位突出症组与低位突出组的最大尿流率比较结果见表4。两组间最大尿流率、排尿时最大逼尿肌压差异无统计学意义(P>0.05)。而逼尿肌反射亢进在高位组明显高于低位组(10/26与3/32)。下腰段组残余尿量也较高位间盘组显著增多(P<0.05)。此外，在膀胱顺应性上，两组间膀胱顺应性数值差异有统计学意义(P<0.05)。高位间盘突出症中4例患者表现为低顺应性膀胱，21例正常,1例表现为高顺应性膀胱；低位间盘突出症患者中11例表现为高顺应性膀胱，22例正常。

表3 两组脊髓功能(JOA)评分与下尿路症状[例(%)]

表4 两组尿动力学检测结果

讨 论

排尿过程是由大脑和脊髓共同支配、多系统参与的复杂功能，表现为由逼尿肌机械收缩和膀胱出口松弛之间的动态平衡。脊髓存在控制逼尿肌和尿道括约肌功能活动的排尿神经中枢，是膀胱、尿道与低级和高级排尿中枢间各种神经冲动传导的通路[4-6]。研究发现，人体脊髓中的排尿中枢脊髓骶段和胸腰段，因此当突出的腰椎间盘压迫脊髓后，下尿路功能障碍的患者并不少见[7-8]。虽然JOA评分系统在评估患者神经功能时纳入了相关指标，但对于相关的下尿路症状特点、发生机制、评估体系仍缺乏研究。

高位与低位腰椎间盘突出均可引起排尿刺激症状与排尿梗阻症状。本研究发现，PID发生于高位或低位，均可引起排尿刺激症状与排尿梗阻症状，其原因在于：一方面，突出的椎间盘对脊髓圆锥、马尾神经产生刺激与激惹，从而引起尿频、尿急等排尿刺激症状症状；另一方面，当脊髓圆锥或马尾神经因压迫过重、过久而出现神经受损，影响到排尿中枢的功能，逼尿肌机械收缩和膀胱出口松弛之间的动态平衡被破坏，引起排尿无力、尿潴留等等症状。

椎管容积侵占率、JOA评分与下尿路症状间关系：在有下尿路症状的高位和低位间盘突出患者中，均显示椎管被中度、重度侵占的患者占比更高。其原因在于椎管侵占率越高，脊髓和马尾神经受压迫越重，神经受损也相应更严重。JOA评分较低的患者占远高于评分较高的患者，这与Tammela等[7]的“脊髓损害重的患者排尿功能障碍发生率高，且尿流动力学检查异常的发生率也高”的发现相一致。但是，在高位腰椎间盘突出症患者合并下尿路症状中，轻、中度的椎管被侵占患者占比显著高于下腰段腰椎间盘突出症患者，可能与胸腰段水平椎管面积较下腰段椎管面积更小，突出的椎间盘更容易对神经组织造成严重压迫有关，加之胸腰段脊髓血液供应较差，压迫容易造成脊髓缺血而加重损伤。

不同节段的椎间盘突出引起的下尿路症状表现、机制并不相同。正常膀胱充盈初期，逼尿肌从完全松弛开始伸展，随容量增加而压力上升；待膀胱充盈到一定程度后，膀胱容量增加但却不伴有相应的压力增加，膀胱内压基本保持在一定平台上；当达到最大膀胱容量时，膀胱壁张力增加，压力也随之增加，直至有逼尿肌收缩，这种膀胱充盈过程中容积改变所致的压力改变称为膀胱顺应性，是反应逼尿肌功能的重要参数[4,9-11]。

在低位腰椎间盘突出突出组中，有2例因不能自主排尿导致尿潴留。而在高位腰椎间盘突出症中没有尿潴留病例。且两组在行尿动力检查时，残余尿量、膀胱顺应性均明显不同，这提示不同节段的椎间盘突出引起的下尿路症状不尽相同、机制也可能存在差异。我们认为，高位间盘突出，可能影响上级中枢对骶髓排尿中枢的的合理抑制作用，从而逼尿肌反射亢进，膀胱顺应性下降，引起膀胱最大容量减少等改变，因此不易发生尿潴留。而低位椎间盘突出压迫骶髓的低级排尿中枢，影响膀胱平滑肌的神经支配，从而出现膀胱顺应性增加。

尿流动力学检查为对评估腰椎退变性疾病所致神经功能损害、评价疗效具有重要价值下尿路功能障碍是腰椎退变性疾病中神经功能损害的重要表现，但一直缺乏客观的评价依据[12]。虽然有一些评价系统也将其纳入评估内容，但仍然是描述主观症状。而尿动力学检查可以为用于临床工作中脊髓神经功能损害情况和预后评估提供客观依据[13-15]。此外，由于不同节段的腰椎退变性疾所表现的下尿路症状各有特点，因此对于定位诊断也有辅助意义，但不能仅依据神经压迫的节段和平面就判断下尿路功能障碍的特点。