连续前锯肌阻滞对老年患者术后肺功能、镇痛及免疫功能的影响研究*

郭欣欣，史丽娜，李 哲，张博涵，宋有健，李 然，张 雪

锦州医科大学附属第三医院麻醉科(锦州 121000)

肋骨骨折在老年患者胸部外伤中较为普遍，其常伴有剧疼，单纯的手术治疗并不能迅速消除创伤引起的重度疼痛，术后镇痛不全又可使病人“不敢呼吸”，加重患者呼吸系统并发症，延长患者的住院时间[1]。而常规依赖于阿片类药物的术后镇痛可通过多途径影响机体的免疫功能，导致机体免疫力降低[2]，或不同程度的抑制机体的呼吸功能[3]，这些因素对老年患者术后恢复都是不利的[4]。前锯肌平面阻滞是一种新近出现的区域阻滞技术，能阻滞肋间神经外侧皮支(T2～T9)感觉平面[5-7]，国外有病例报道单次前锯肌阻滞用于多发肋骨骨折术后疼痛治疗和开胸术后镇痛，效果确切。为了减少术后阿片类药物用量，维护病人肺功能和免疫功能，本研究通过观察前锯肌连续阻滞镇痛对老年患者术后肺功能、免疫功能及镇痛效果的影响，为临床优化镇痛方案提供参考。

资料与方法

1 一般资料 研究经本院伦理委员会批准，与患者签署知情同意书。选取 2016年10月至2018年3月本院收治的肋骨骨折患者60例。纳入标准：拟全麻下行肋骨骨折内固定的老年患者，其中男34例，女26例，年龄60～75岁；ASAⅠ或Ⅱ级；体重40～70 kg；无心、肺、肝、肾及凝血功能异常;无局麻药及术中用药过敏史；术前未使用影响神经功能药物，及滥用阿片类药物史。采用随机数字表法将所有患者分为对照组30例和试验组30例。两组患者例数、年龄、性别、BMI指数、肋骨骨折数目比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 麻醉方法和术后镇痛方式 常规术前禁饮禁食，不使用术前用药。入室后监测心电图、血氧饱和度、血压、脑电双频指数，开放非手术侧上肢静脉通路。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg。去氮给氧3 min后行气管插管，并机械通气，控制呼气末二氧化碳在35～45 mmHg。麻醉维持：七氟醚吸入浓度1.5%～2.0%，瑞芬太尼TCI血浆靶控浓度3.5～4.0 ng/ml，BIS值在45～60。手术结束待患者自主呼吸完全恢复、意识清醒后拔除气管导管。

试验组术毕未拔管前在超声引导下行前锯肌平面阻滞，患者取侧卧位手术体位，常规消毒皮肤，铺巾，采用超声机高频线阵探头(频率6～13MHz)，于腋中线水平定位第5肋骨，辨识浅表的背阔肌和深部的前锯肌(图1)，使用一次性18G硬膜外穿刺针，平面内进针，突破背阔肌和前锯肌后到达第 5 肋骨表面即前锯肌深面，回抽无血、无气，注射3 ml生理盐水来验证针尖所在部位。确认后注射20 ml生理盐水扩开肌肉间隙(图2)，超声下可见前锯肌深面产生一个逐渐增大的梭形低回声区，然后通过导针放置硬膜外导管至该间隙，导针前端留置4 cm导管，将导管与皮肤荷包缝合妥善固定[6]，连接镇疼泵(配方：0.0625%布比卡因+1 μg/ml芬太尼，总计200 ml。镇痛方案：5 ml/h,PCA量5 ml，锁时15 min)由当台麻醉医生负责管理术后镇痛泵随访，防止药物耗竭，镇痛泵出现故障等影响实验效果的问题，一旦30 min内无人处理将试验对象剔除。

对照组于术毕连接静脉镇痛泵(配方：舒芬太尼1.0 μg/ml，右美托嘧啶1.0 μg/ml，总计200 ml，镇痛方案：2 ml/h,PCA量3 ml，锁时15 min)相应处理同试验组。

3 观察指标 用便携式肺功能检测仪(日本捷斯特HI-101)测定患者术前12 h(T0)，术后1 h(T1)，24 h(T2)，48 h(T3)两组患者肺功能，包括最大通气量(MVV)、用力呼气第1秒量(FEV1)和用力肺活量(FVC)，及测定T0～T4时静息和咳嗽时视觉模拟疼痛评分(VAS评分[7]，无痛为0分，剧痛为10分)。测定两组患者各时间点血液中CD4+水平、CD8+水平及CD4+/CD8+比值。

结 果

1 两组肺功能指标 两组患者治疗前(T0)MVV、FEV1、FVC、VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后1 h(T1)、24 h(T2)MVV、FEV1、FVC高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者肺功能比较

2 两组VAS评分 试验组在术后24 h(T2)、48 h(T3)低于对照组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，而在术后1 h(T0)两组间评分比较没有统计学差异(P>0.05),见表3。

表3 两组患者不同时间点VAS评分比较

3 两组患者T淋巴细胞水平 在术后1 h(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)，两组患者CD4+水平、CD8+及CD4+/CD8+比值明显低于本组麻醉前(T0)，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组在术后1 h(T1)、24 h(T2)、48 h,患者体内CD4+水平、CD8+水平及CD4+/CD8+比值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时间点T淋巴细胞水平比较

讨 论

肋骨骨折手术后急性疼痛对患者术后恢复影响巨大，剧烈的疼痛刺激抑制咳嗽反射不利于肺功能恢复[8-9]，而对于老年患者，由于机能的降低更易引起肺功能下降甚至免疫力下降导致感染，延长住院时间。因此术后镇痛不仅需要良好的镇痛，同时也要维护好呼吸和免疫功能，促进病人恢复。

现常见的术后镇痛模式为阿片类药物为主的静脉镇痛。阿片类药物对急性疼痛有着良好的抑制效果并与剂量相关，胸科手术术后镇痛需要大剂量药物，与此同时也增加了不良反应的发生率[10]。有研究表明大剂量的阿片类物质可能导致机体免疫功能降低甚至缺陷[11-12]。因此对胸科病人术后镇痛模式的改进是具有临床意义的。

近年来随着可视化技术的发展，躯体神经阻滞镇痛可能弥补传统术后镇痛方式的不足。超声引导下前锯肌平面阻滞是2013年Blanco等人提出的一种新型的胸壁阻滞技术[4,13]，肋间神经在腋中线附近穿过前锯肌，在前锯肌深面注入局麻药能有效阻滞T2～9的肋间神经，甚至相应神经根。已有研究表明，术中单次前锯肌阻滞对乳腺手术术后疼痛评分、术后恢复效果确切，也可用于乳腺术后慢性疼痛的治疗[14-15]。Kunhabdulla NP等人在1例肋骨骨折病人中使用前锯肌阻滞取得良好镇痛效果[7]。Lopez-Matamala等[16]人报道单次前锯肌阻滞有利于多发肋骨骨折病人术后肺功能的恢复，可初步推测此技术能提供前外侧胸壁良好镇痛效果及肺保护作用，但以上作用是否确切，同时能否进一步保护免疫功能尚未明确。本研究进一步探讨连续前锯肌阻滞对肋骨骨折病人术后镇痛、肺功能、免疫功能的影响，比较和常规镇痛模式的差异。结果显示，试验组在术后呼吸功能指标明显优于对照组，这表明前锯肌阻滞能精准的作用于肋间神经从而减少病人术后疼痛，同时低浓度的局麻药并未对支配肋间肌肉的运动神经造成明显影响，与相关研究一致[17]。而静脉镇痛在术毕早期药物没有充分代谢的基础上继续使用大量阿片类药物增加了抑制呼吸中枢的概率。同时本研究显示，试验组在术后24h内镇痛效果明显优于对照组，高于相关报道中一次阻滞12 h的时效[5]，这与本研究中采用的是连续阻滞技术延长了药物代谢时间有关。T淋巴细胞在人体胸腺组织中分化、发育成熟后，可通过淋巴和血液循环而分布到全身的免疫器官和组织中发挥重要免疫作用。本研究发现，试验组术后各项免疫指标均优于对照组，这表明减少使用阿片类药物的镇痛方式可降低对患者T淋巴细胞水平的影响，这将有力于患者免疫功能的恢复，本次研究与相关报道相符[18-20]。

综上所述，可以推测连续前锯肌阻滞较常规静脉镇痛可更加平稳有效地抑制肋骨骨折术后疼痛减少不良反应的发生，更有利于肺功能和免疫功能恢复，是一种有效的胸科镇痛方式。但本研究仍存在许多不足，没有观察术后恶心呕吐等不良反应的发生率，没有统计病人术后满意度，另外考虑到人文伦理问题，没有限制病人术后补救药物的使用，这些在不同程度上都会影响临床术后镇痛方式的选择，在以后的实验中应当细化指标进一步研究。