药学点评促进注射用质子泵抑制剂的临床合理应用

唐运洪，梁战妹，赖惠东

（东莞市中医院药学部，广东 东莞 523000）

质子泵抑制剂（以下简称PPI）自上世纪80年代问世以来，由于其抑酸能力大大超过H2受体拮抗剂等传统抑酸药，已逐渐成为医院内应用最广泛的药物之一。随着PPI应用人群的不断扩大，一些新的严重不良反应逐步被发现。有研究证实，全球一级和二级保健中都存在PPI过度使用现象[1]。我院拟逐步规范PPI的临床使用，从2018年3月开始，临床药学室专项点评注射用PPI，通过点评结果的及时反馈，注射用PPI的使用数量及不合理率呈逐月下降的趋势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选择本院2018年3—8月门诊使用过注射用PPI的处方共1 675张作为分析资料。

1.2 方法

参考《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》、《四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPI）处方点评指南（讨论稿）》等资料，点评1 675张含注射用PPI的处方，分析PPI的用药合理性。

2 结果

2.1 点评药物分布

2018年3—8月，门诊处方中使用注射用PPI的种类如下（见表1），其中注射用兰索拉唑的处方占总处方量的70%以上，处方数量呈逐月下降的趋势，见图1。

表1 2018年3—8月门诊处方中使用的注射用PPI

图1

2.2 使用科室分布

2018年3—8月，门诊注射用PPI使用科室分布如下（见表2），急诊的处方量占总处方量的80%以上。

2.3 不合理用药情况汇总

2018年3—8月，门诊注射用PPI不合理用药情况汇总如下（详见表3），主要问题在于“适应症不适宜”和“给药途径选择错误”，处方不合理率大致呈下降的趋势。

表2 2018年3—8月门诊注射用PPI使用科室分布

表3 2018年3—8月门诊注射用PPI不合理用药情况汇总

图2 2018年3—8月处方不合格率

3 讨论

分析本文结果发现，通过药学点评门诊注射用PPI处方，把点评结果及时反馈临床科室后，门诊使用注射用PPI的处方数量及不合理率明显下降。

3.1 处方数量

至今为止，在我国上市的注射用PPI共有6种，分别是奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑。除艾普拉唑外，另外5种注射用PPI均在我院用药目录内。2018年3—8月每月注射用PPI处方数量呈明显下降的趋势。其中，我院应国家的要求，在8月1日开始全面停止门诊静脉输液，故8月注射用PPI的处方量下降更明显。

3.2 使用科室分布

使用注射用PPI的门诊科室按处方数排序，前五位科室依次为：分院急诊门诊、急诊门诊、分院门诊内科、内七科门诊、内六科门诊。分院急诊门诊及急诊门诊收治的均为存在消化道急症的患者；分院门诊内科因专科设置不明显，收治的病种较复杂；内七科门诊为心血管专科，收治范围包括使用了抗血小板、抗凝药等存在应激性溃疡可能的患者；内六科门诊为神内专科，收治范围包括使用了阿司匹林预防脑血栓的患者。使用科室分布基本合理。

3.3 用药情况

3.3.1 适应症PPI在临床的应用，主要包括“治疗消化系统疾病”和“预防应激性溃疡”两个方面。

我院门诊使用注射用PPI的处方中，按“适应症不适宜”排序，前五位诊断依次是：①功能性消化不良。②发热查因：支气管炎？肺炎？③头晕查因：周围性头晕？④发热查因：化脓性扁桃体炎？⑤发热查因。建议临床医生认真填写处方诊断，避免因复制粘贴诊断这类型的疏忽而导致处方诊断与用药不相符。其中，对于诊断为“功能性消化不良”的患者，PPI并不是首选，还可考虑使用H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、消化酶等药物[2]。

3.3.2 给药途径可以使用注射用PPI的情况[3]大概包括：①用于治疗消化性溃疡合并出血；②具备应激源同时具备多个高危因素的高风险人群；③非ICU的高危人群（按应激性溃疡致消化道出血的临床风险评分系统进行评分）；④发生应激性溃疡出血者；⑤不能口服者。

我院门诊给药途径不适宜的处方中，按处方数量排序，依次是：①消化性溃疡但并不合并出血；②患者可以口服药物，但医生给予了注射用PPI；③静脉推注了只能静脉滴注的PPI。

临床上对各种酸相关疾病的抑酸水平和抑酸速度有不同要求，为了达到最佳抑酸水平，并非选用抑酸能力越强的PPI就越好，应结合患者实际情况、药物经济学等问题适度给药[4]。无特殊情况时，应首选口服给药。

静脉滴注剂型PPI为避免与大量氯化钠注射液稀释时发生pH变化和氧化变质而加入了适量氢氧化钠和二水合乙二胺四乙酸二钠，当静脉滴注用作推注时，由于稀释剂量少（一般5～10 mL），配制后pH过高（pH＞10），容易造成局部刺激性[5]。所以，当静脉给予PPI时，应严格按照药品说明书上的用法用药。

3.3.3 剂量注射用PPI单支规格分别为：奥美拉唑60 mg，兰索拉唑30 mg，泮托拉唑40 mg，雷贝拉唑20 mg，艾司奥美拉唑20 mg。

2018年3—8月的处方中，除了3月儿科门诊有3张处方的用量为奥美拉唑20 mg/次，4月儿科门诊有1张处方的用量为奥美拉唑18 mg/次外，其余处方均为制剂单支规格/次。由于上述5种PPI均表明对儿童用药的安全性及有效性尚未确立，因此，建议临床谨慎为儿童使用PPI，使用剂量不宜过大，使用时间不宜过长，而且在使用过程中需密切关注患儿情况。长期使用时，最好做好随访。

3.3.4 溶媒选择质子泵抑制剂大多是含有吡啶环与苯并咪唑环的亚砜类活性物质，为弱碱性化合物，而0.9%氯化钠注射液的pH值较5%葡萄糖注射液高，因此，PPI在0.9%氯化钠注射中的稳定性较好。根据药品说明书，如果静脉滴注我院在用的5种PPI时，溶媒选择分别为：奥美拉唑（0.9%氯化钠注射液）、兰索拉唑（0.9%氯化钠注射液）、泮托拉唑（0.9%氯化钠注射液/5%葡萄糖注射液）、雷贝拉唑（0.9%氯化钠注射液）、艾司奥美拉唑（0.9%氯化钠注射液）。

溶媒选择不适宜的3张处方，均选择了5%葡萄糖注射液作为奥美拉唑的溶媒，通过门诊药师的审方，均已在患者用药前修改。我院既往使用的奥美拉唑为阿斯利康生产的“洛赛克”，静滴型“洛赛克”的溶媒可以选择0.9%氯化钠注射液/5%葡萄糖注射液，医生未注意到奥美拉唑厂家的更换，故选择了错误的溶媒。

3.3.5 联合用药 由于大部分PPI均通过CYP2C19酶进行代谢，因此，当PPI与经CYP2C19代谢的药物合用时，后者的血药浓度可被升高，可能需要减低给药剂量。2018年3—8月的门诊处方中，暂未发现不适宜的联合用药。

综上所述，通过持续半年的注射用PPI专项点评及结果反馈，可见我院门诊使用注射用PPI的处方数量及不合理率均呈明显的下降趋势，临床药师参与临床药物治疗、促进临床合理用药的作用得到了很好的体现。