125I粒子植入联合最大限度雄激素阻断治疗高危前列腺癌

张春霆，徐 旻，朱再生，吴海啸，林英立，刘冉录 ，徐 勇

随着我国早期前列腺癌发现率的上升，粒子植入治疗的患者也逐渐增多，部分前列腺癌患者首诊时不能满足标准粒子植入治疗方案的要求，但各项辅助检查未见转移，虽然这种类型的高危前列腺癌患者存在不同的治疗选择，近期国外有文献报道行根治性切除和放射治疗效果好[1-3]，我们从2003年12月—2017年12月对125I 放射性粒子植入联合术后最大限度全雄激素阻断治疗高危前列腺癌患者78例，随访效果良好，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 78例高危前列腺癌患者来源于2003年12—2017年12月浙江省金华市人民医院泌尿外科、浙江大学金华医院泌尿外科、徐州市肿瘤医院泌尿外科和天津医科大学第二医院泌尿外科，其中26例前列腺特异性抗原（PSA）＞20 ng/mL，52例患者Gleason Score：8～9 分。年龄51.6岁，中位年龄63.5岁，所有病例穿刺结果均再次经有经验的病理医生证实为前列腺癌，所有患者无急性尿潴留史，术前经直肠超声确定前列腺大小，经前列腺MRI确认前列腺无外侵，肺部CT检测未见转移、ECT骨扫描无骨转移，所有患者知情，术前经所在医院签订治疗同意书及授权协议书，经所在医院医学伦理委员会同意施行手术治疗。

1.2 治疗方法 术前1天晚开始口服泻药，术晨清洁灌肠。全身麻醉，截石位，留置Foley尿管，气囊注水15 mL固定。固定步进器及直肠超声探头和模板，移动经直肠B超采集前列腺基底层至尖部的横断面图像，制定计划系统，按照外周配置技术和D90治疗计划，术中计划后施行调整减小尿道和直肠放射剂量。经模板将植入针植入前列腺，经会阴粒子枪将粒子依次植入，治疗剂量为145 Gy-160 Gy，术后常规粒子治疗后随访计划随访。

1.3 内分泌治疗和随访 术后第1天开始继续口服抗雄激素药物，康士德50 mg/d，术后1周皮下注射诺雷德3.6 mg，后每28天注射1次，最大限度雄激素阻断联合治疗18个月。患者18个月内每月复查PSA，内分泌治疗结束后每3月复查PSA，检测连续3次升高大于≥2 ng/mL或治疗前的2倍，则重新开始内分泌治疗，当PSA达到2 ng/mL以下，并稳定3个月后停止内分泌治疗，所有患者从术后第1天开始随访观察，了解一般状况及排尿状况，当PSA达到0.02 ng/mL以下时每三月复查PSA，术后一月复查血常规及肝肾功能和盆腔CT了解粒子分布情况，术后半年行ECT检查了解疾病有无进展。

2 结果

2.1 患者手术过程及手术后随诊PSA结果变化：所有患者手术顺利，平均手术时间45～90 min。术中使用穿刺针17～29根，平均21根，植入粒子41～94粒，平均69粒。手术后拔除尿管轻至中度尿路刺激症21例，1例拔除尿管后发生急性尿潴留再次留置尿管一周，加用坦罗新治疗后拔除尿管排尿顺利，无尿失禁、直肠刺激症状和血便，血清PSA随时间的变化情况(例数)详见表1。

表1 前列腺癌粒子植入治疗后随访血清PSA随着时间的变化情况(例数)

2.2 患者手术后随诊时间与结果：术后随访18～54个月，平均35月。术后18月内分泌治疗结束56例患者PSA降到0.02 ng/mL以下，18例PSA未达到0.02 ng/mL以下，4例患者出现PSA反弹；术后27月1例发生多发骨转移死亡；术后39月3例出现PSA反弹，再次全雄激素阻断内分泌治疗3个月PSA值下降到治疗时低值，目前随访中53例PSA在0.02 ng/mL以下，继续密切监测PSA变化，患者术后术前不同PSA值随着时间延长各个时间段PSA下降的例数。

图1 前列腺癌粒子植入治疗后随访血清PSA随着时间的变化情况(例数)

3 讨论

粒子主要应用于早期前列腺癌，满足三个条件：PSA＜10 ng/mL，Gleason评 分＜6，TNM分期≤T2a的患者,粒子植入治疗前列腺癌由于创伤小、出血少、对性功能影响相对小而在国外广泛开展，随访发现单纯粒子植入治疗早期前列腺癌效果与根治性切除和外放疗具有相同的效果[4]；但临床中，就诊的前列腺癌患者，有的穿刺活检Gleason分级较高或发现时血清PSA检测已是大于20 ng/mL，而这种情况下患者MRI、ECT又没有明确的转移迹象，对于这种高危前列腺癌，国外报道性根治性切除手术和放射治疗疗效果不一[5-6]，虽然文献也报道了几种治疗方式的效果和优势比较，但总的来讲，治疗效果与治疗结果与选择合适的患者直接相关。

我们前期已经对早期前列腺癌行单纯粒子植入获得良好的治疗效果，虽然早期有排尿异常改变，但经积极药物治疗多能恢复[7]，同时对前列腺癌T3N0M0患者行前列腺癌粒子植入治疗，随访无疾病生存及无生化复发率均较无明显升高[8]；国外Cosset等[9]对125I 粒子治疗675例前列腺癌10年以上随访报道生化控制效果好，而出血、尿失禁并发症发生率低。Morris等[10]对 1006例中、低危前列腺癌125I粒子植入治疗，进行了平均54个月随访生化控制结果和66个月的存活率随访，5年和7年生存率分别为（95.2±1.4）%和（93.4±1.8）%，5年和7年生化控制率分别为（95.6±1.6）%和（94.0±2.2）%，5年的远处转移率和疾病特异性死亡率均＜1%。

粒子植入联合内分泌治疗前列腺癌多因素分析结果发现粒子植入联合内分泌治疗能显著改善5年的生存率，联合内分泌治疗后5年生存率分别为79%，而无内分泌治疗仅为54%，说明粒子植入联合内分泌治疗可以有效提高治疗效果[11]。而对高危前列腺癌，治疗效果报道不一，目前文献多支持前列腺癌粒子植入后辅助性内分泌治疗对中低危患者病不能延长生存期，但对于高危患者，能提高PSA无进展生存率和患者生存期[12-14]。我们曾经采用粒子植入联合术后即刻内分泌治疗T3期前列腺癌，PSA控制良好，现对78例高危前列腺癌患者行粒子植入联合术后全雄激素阻断内分泌治疗，术后行18个月内分泌治疗，内分泌治疗结束后56例患者PSA降到0.02 ng/mL以下，18例PSA未达到0.02 ng/mL以下，治疗中4例患者出现PSA反弹；27月时1例发生多发骨转移死亡；术后39月时3例出现PSA反弹，再次全雄激素阻断内分泌治疗3个月PSA值下降到治疗时低值；现53例PSA达到0.02 ng/mL以下，继续密切监测PSA及全身状况随诊观察。治疗过程中我们也遇到患者手术后拔除尿管轻至中度尿路刺激症，急性尿潴留病例，我们的治疗经验是对于急性尿潴留患者需要再次留置尿管一周以上同时加用坦罗新治疗后拔除尿管多顺利，随诊中并未见到尿失禁、直肠刺激症和血便的患者。

治疗高危前列腺癌我们的经验是术后即刻最大限度全激素阻断内分泌治疗，持续18个月。一般在治疗结束后患者PSA多能下降到理想水平；虽然我们治疗中未发现PSA不下降的情况，但粒子植入治疗后也有报道PSA不仅不下降，早期出现反弹，对于这种情况作者认为手术前全雄激素阻断治疗一周到两周多能避免，我们在粒子植入治疗随访的患者中治疗后有的PSA下降到0.02 ng/mL以下，这时需要连续检测3月，稳定就可以停用内分泌治疗；动态监测PSA，这样不仅可以使患者生活质量提高，而且节约了医疗资源。

总之，粒子植入联合术后最大限度全激素阻断内分泌治疗高危前列腺癌随诊观察效果较好，术中术后未见需要处理的严重并发症，但因治疗病例数少，随访时间不够长，还需临床随机对照研究来证实其远期效果和安全性。