腹膜前间隙放置引流管在预防双侧TAPP术后血清肿的临床对照研究

钟 岗，卓 茜，张 楠

血清肿是指在一组织间隙、潜在腔隙及术后形成的腔隙因渗出物积聚而形成的液体团块，这些液体由水、电解质、中性粒细胞以及含纤维素的血浆蛋白组成[1]，与手术切断较多的淋巴管（如乳房切除术、腹股沟区域手术等）有关[2]。血清肿的发生可能会使伤口愈合延迟、增加感染的风险[3]，因此预防TAPP术后血清肿的发生是具有临床意义的。分析我院自2017年6月—2019年3月收治的64名双侧腹股沟疝患者的临床资料，两组进行对比性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 A组（放置引流管组）男28例，女2例；年龄22～73岁，平均（59.1±12）岁；B组（未放置引流管组）男30例，女4例；年龄29～78岁，平均（60.35±11）岁。将两组患者的年龄、性别、术后住院时间等进行了比较，无统计学差异（P＞0.05），见表1。两组均行TAPP术，且均由笔者作为术者完成，无一例中转开腹。全部病例经临床诊断和B超检查证实为腹股沟疝。

表1 手术前两组患者一般临床资料比较

1.2 材料 A组采用江苏爱源单向负压吸引引流管，一般在术后24～48 h拔除。两组补片均使用北京天助畅运医疗技术股份有限公司的轻量大网孔补片，型号：D15 PASL，规格为15 cm×10 cm。

1.3 手术方法

1.3.1 基本操作 TAPP的基础是开放式经腹膜前疝修补术，为目前常用的腹腔镜疝修补术式[4]。手术步骤主要是在患者全麻及气管插管状态下，将10 mm的套管插入肚脐下方，然后分别再将5 mm及10 mm的套管插入腹直肌外缘两侧[5]。在腹腔镜下找到疝环口，在疝环口上方切开腹膜，逐步分离疝囊，小心分离输精管、精索血管、疝环口粘连致密处。保护双侧髂外血管、性腺血管、输尿管及男性的输精管以及生殖股神经和股外侧皮神经的隐行走向。取补片以疝环为中心覆盖，补片边缘应超过疝环至少3 cm。舒展补片后使用康派特医用胶于耻骨梳韧带及腹壁下血管两侧三点固定[6]。

1.3.2 观察组（A组）方法 患者在TAPP术中关闭腹膜前均放置引流管于Retzius间隙。详见图1左图。

1.3.3 对照组（B组）方法 患者在TAPP术中关闭腹膜前均不放置引流管，以作为对照组。详见图1右图。

注：左侧为A组(放置引流管组),右侧为B组(未放置引流管组)

1.4 观察指标 A组患者引流管引出淡血性液体10～50 mL不等，一般在术后48 h内拔除；比较AB两组患者术后住院天数、术后血清肿发生机率。

1.5 血清肿诊断标准 所有患者均为术后第三天行腹部超声检查，超声提示腹股沟区有不规则液性暗区，内透声欠佳，可见细密光点漂浮，与腹腔不直接相通，不随呼吸往复移动，则判断为血清肿[7]。同时根据2012年欧洲疝学会采用循证医学方法进行分型，分型标准见表2[8]。

1.6 统计方法 采用Spss 16.0软件分析，计量资料以表示，计量资料之间比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为显著差异标准。

表2 血清肿分型标准

2 结果

AB两组患者治疗过程顺利，均安全出院。

2.1 术后住院时间比较 A组（放置引流管组）患者术后住院时间为（3.53±1.01）天。B组（未放置引流管组）患者术后住院时间为（3.32±1.09）天。AB两组在术后住院时间上无明显统计学差异（P＞0.05），见表3。

2.2 血清肿发生率比较 A组（放置引流管组）患者中有1例发生血清肿，发生率为3.33%；其临床分型为Ⅰ型，术后1月内自行吸收。B组（未放置引流管组）患者中有8例发生血清肿，发生率为23.53%；其中Ⅰ型5例，术后1月内自行吸收，Ⅱ型2例，术后半年内自行吸收，Ⅲ型1例，术后在B超导向下穿刺引流后痊愈。AB两组在血清肿的发生率上有显著性差异（P＜0.05），见表3。

表3 术后两组患者观察指标比较

3 讨论

腹股沟疝是一种影响所有年龄和性别个体的多因素疾病，是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的包块[9]。手术治疗是腹股沟疝唯一可治愈的手段，手术不光可对腹壁缺损处进行修补，而且还能解除疝囊对机体的影响。全世界每年开展的腹股沟疝修补手术超过2000万例[10]。由于腹腔镜技术的日益成熟，使得腹腔镜腹股沟疝修补术成为目前主流修补术式[11-12]。

TAPP术是一种安全有效的手术方法，远期效果良好[13]，TAPP手术可对整个耻骨肌孔的潜在薄弱区域进行覆盖， 从而能有效预防该区域内新的腹股沟疝的发生[14]。血清肿的形成是TAPP术后常见的并发症之一[15]。可能与以下几方面有关系：（1）手术过程中游离的创面在放入补片时，可能会引起周围组织急性炎症反应，导致组织液渗出聚集所致血清肿[16]；（2）补片与组织之间贴合欠佳，存在腔隙；（3）腹腔镜腹股沟无张力疝修补术游离腹膜前间隙时，游离创面过大，虽然术中仔细游离，充分止血，但游离创面仍有少量渗血或者浆液渗出[17]；（4）部分患者为求避免手术，曾在术前尝试使用各种保守的治疗方法，如：疝气带、疝托等，导致疝囊与周围组织黏连，局部组织条件差，术后引起渗出增多导致血清肿的发生率上升[18]；（5）部分研究学者曾对不同补片对组织的刺激所产生血清肿的多少不同进行过研究[19]。同时本次研究对象均为双侧腹股沟疝，手术中分离创面大，组织渗出多，更容易形成血清肿。血清肿的形成不仅可影响补片对耻骨肌孔的封堵作用，而且还能增加感染的风险。并且术后血清肿的形成经常会使患者错误的认为是腹股沟疝的复发，即使是经过医生的多次解释，也不容易消除患者的疑惑，从而导致一系列医患纠纷的发生[20]。因此预防TAPP术后血清肿的形成有非常积极的临床意义。

在本回顾性研究中，腹膜前间隙放置引流管，每天有效引流量在20～100 mL不等，当引流量小于20 mL拔除引流管，本研究中最早1天拔除，最晚4天拔除。研究表明放置引流管能有效减少双侧TAPP术后血清肿的发生，并且与TAPP术中不放置引流管相比，并没有延长术后住院时间。A组采用的是江苏爱源单向负压吸引引流管，由于该引流管为单向引流，不会引起病原体逆行感染，从而能有效降低感染发生率和发热率；同时其持续负压吸引提高引流效率，可彻底清除创面下渗血和渗液，不但能保证局部创面干燥，还能预防术后血清肿。综上所述，腹膜前间隙放置单向负压吸引引流管能有效预防双侧TAPP术后血清肿的发生，这一操作值得临床推广。