Delorme术与PPH二联术治疗Ⅱ度直肠脱垂的临床观察

刘庆圣，张 衡

经腹手术治疗直肠脱垂虽然治愈率较高，远期疗效较好，但也伴随较多的并发症，手术条件要求也较高，对病人的身体条件要求也较高。同腹部手术比较，经会阴手术安全简单，但一些报道经会阴手术有较高的复发率，经会阴手术主要有Altemeier术及Delorme术。近年来，Delorme手术有逐渐增多趋势[1]。Delorme术与PPH联合直肠周围三间隙硬化剂注射术有相似之处，故本研究回顾性分析昆明市中医医院2015年1月—2018年6月30例行Delorme手术及行PPH联合直肠周围三间隙硬化剂注射术的Ⅱ度直肠脱垂患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共30例病例，年龄14～75岁，15例行Delorme术，男性9例，女性6例；脱出5～6 cm的12例，7～8 cm的3例；15例行PPH联合直肠周围三间隙硬化剂注射术，男性12例，女性3例；脱出4～6 cm的13例，7～8 cm的2例。诊断标准及分度参照中华人民共和国中医病证诊断疗效标准中医肛肠科病证诊断疗效标准中脱肛诊断标准。Ⅰ度脱垂：长度小于4 cm，质软，不出血，便后能自行回纳。Ⅱ度脱垂：直肠全层脱出，色红，长度在4～8 cm，圆锥形，质软，表面为环状有层次的黏膜皱襞，便后需手法复位，肛门括约功能下降。Ⅲ度脱垂：直肠全层或部分乙状结肠脱出，长度大于8 cm，圆柱形，表面有较浅的环状皱襞，触之很厚，需手法复位或难以复位，肛门松驰，肛门括约功能明显下降。

1.2 术前检查 （1）常规检查：血常规、大便常规+潜血、尿液检查分析、血生化（包括肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质组合）、凝血筛查、STD、肝炎系列；（2）其它检查：电子肠镜、排粪造影、肛门直肠测压。

1.3 肠道准备 术前晚及术晨分别用1000 mL生理盐水清洁灌肠。

1.4 Wexner评分 具体评分系统见表1。

表1 肛门失禁Wexner评分系统

1.5 手术方法

1.5.1 Delorme术 手术步骤:（1）腰麻，截石位；（2）在1、3、5、7、9、11点位用丝线缝合肛缘与肛周臀部皮肤牵拉暴露肛门；（3）嘱患者努挣并用组织钳轻拉使脱垂的直肠完全脱出，并用组织钳钳夹脱出顶端黏膜，防止回缩，然后于齿线上1.5～2.0 cm用电刀环形标记切缘，并在12点位用丝线缝合一针作标记；（4）于标记切缘处从12点位开始环形切开直肠黏膜组织沿黏膜下层游离直肠黏膜，显露直肠肌层，环形分离一周，即作袖套样直肠黏膜剥离；（5）环形切除直肠黏膜；（6）在3、3～6中间、6、6～9中间、9、9～12中间、12点八个点位用薇乔线分别作直肠肌层的垂直纵形折叠缝合；（7）分别在上述八个点位之间用1号丝线缝合黏膜层，每针间距约0.2 cm。

1.5.2 PPH术组 手术分为二个部分：（1）PPH术。骶麻或腰醉，截石位，常规消毒、铺巾，消毒直肠及肛管皮肤，嘱患者努挣并用组织钳轻拉使直肠脱出，以3-0针带线于距脱出顶端黏膜约2～3 cm处从12点位开始行水平荷包缝合一圈，然后再从6点位开始行水平荷包缝合，作双荷包缝合，两者间距约0.5 cm；将吻合器（34号法兰克曼）旋开至最大，将钉头置入两个荷包以上，收紧两个荷包线分别于中心杆对侧打结，用带线器将荷包线从钉仓两侧孔拉出；旋紧吻合器同时收紧两侧荷包线，至标志位置后击发吻合器并保持1 min（女性患者击发前须检查阴道后壁是否牵入），旋开吻合器后取出，检查切下黏膜是否完整。若有吻合口活动性出血或明显渗血，予“8”字缝扎止血。（2）直肠周围三间隙硬化剂注射术。完成PPH术后，换手套及手术包，对肛周重新消毒，以20 mL注射器抽取10 mL聚桂醇注射液用7号腰穿针注射，将左手食指插入直肠腔内作引导，先于肛旁3点位距肛缘约1.5 cm处沿直肠壁外进针约6～7 cm穿过肛提肌到达左侧骨盆直肠间隙后，直肠内左手食指能感觉到针尖部分与直肠壁平行，回抽无血，边推药边退针，至耻骨直肠肌上方共注射药液约3 mL，停止推药后退至皮下，再分别以45°角进针向两侧行扇形注射，共注射10 mL。换注射器抽取聚桂醇注射液，右侧骨盆直肠间隙注射同左侧，共注射10 mL。同样需换注射器抽取药液，然后6点位进针至直肠后间隙，进针深度约5～6 cm，推药至肛门后深间隙止，同样行扇形注射，共10 mL。

1.6 术后处理 抗生素2～3天，控便3天，第3天晚上口服麻仁丸或通腑合剂。

1.7 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》脱肛的疗效标准。治愈：症状及体征消失，肛门括约功能改善。显效：症状及体征明显改善，肛门功能有所改善。未愈：症状及体征均无变化。

1.8 观察指标 手术前后 Wexner失禁评分，手术前后肛门直肠测压。术后1月进行肛门失禁Wexner评分及复测肛门直肠测压。

1.9 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件包进行分析，计量数据用均数±标准差（）表示，同组治疗前后比较用配对样本t检验，两组间均数比较应用两个独立样本t检验。计数资料应用卡方检验。P≤0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效 两组术后有效率均100%，无死亡病例，无继发出血、便秘发生，无严重感染病例，术后发热6例（≥38.0 ℃，≤39.0 ℃）。随访6个月，均未见复发，见表2。

表2 两组总疗效比较

2.2 两组手术前后Wexner评分及肛门测压情况 肛门测压以肛管静息压（ARP）及肛管最大收缩压（AMCP）为代表记录，是目前临床评估肛门功能的客观指标中最常用、最重要的两项[2]见表3、4。两组手术后Wexner评分下降明显，手术前后Wexner评分具有显著差异（P＜0.05），但两组间比较Wexner评分下降无显著差异（P＞0.05）。同时，两组术后ARP及AMCP与术前比较升高明显，有显著差异，但两组间比较无显著差异（P＞0.05）。

2.3 两组手术时间、住院时间、治疗费用、出血量 Delorme术组在出血量、手术时间方面要高于PPH术组，有差异（P＜0.05），PPH术组治疗费用要高于Delorme术组（P＜0.05），两组住院时间无差异（P＞0.05），见表5。

表3 两组术前术后 Wexner评分比较

表4 肛管静息压（ARP）及肛管最大收缩压（AMCP）（kPa）比较

表5 两组出血量、手术时间、住院时间、治疗费用比较

3 讨论

直肠脱垂是肛肠科治疗难度相对较大的疾病，主要采用手术治疗，治疗目的重在消除、减轻症状，纠正造成脱垂的原发因素和局部处理[3]。手术方式繁多，据统计，直肠脱垂手术方式多达200余种[4]，主要分经腹和经会阴入路。经腹手术疗效比较确切，但手术并发症较多，有常规开腹并发症，若行肠管切除，则有吻合口瘘等较难处理并发症发生，且术中易误伤腹部及骨盆内脏神经，男性可致性功能障碍，包括射精功能和勃起功能障碍[5]。Delorme术是经会阴术式中最常见的手术方式[6]，其疗效较确切，手术所需条件简单，腰麻或骶麻即可完成，术后第二天即可正常下床活动，无需肠外营养支持，术后管理简单，并发症少，老年体弱患者均可耐受，国外不少学者在比较早时期即采用该法治疗直肠脱垂[7-8]。PPH术同样手术操作简单，骶管麻醉即可完成等与Delorme术一样的优点，但单纯PPH术治疗直肠完全性脱垂疗效欠佳，故联合直肠周围三间隙注射术治疗II度或以上直肠脱垂疗效较好。直肠周围三间隙硬化剂注射术是根据中医学固脱理论，将药液注射至两侧骨盆直肠间隙及直肠后间隙，使其产生无菌性炎症，与周围组织起到疤痕粘连，起到固定悬吊直肠脱垂的作用[9]。Delorme术与PPH联合直肠周围三间隙注射术相似之处在于：均为经会阴手术，均通过腰麻即可完成；均切除了部分脱出的直肠黏膜，未切除脱出肠管；未修复盆底及出口处的缺损[10]。Delorme术缝合折叠了脱垂的肠管，也可产生无菌性炎症，起到固定作用；PPH联合直肠周围三间隙注射术通过硬化剂产生的无菌性炎症固定了脱垂的肠管。Delorme术手术适应范围可扩展至老年及体质虚弱者等麻醉风险高的患者，住院时间比较短，正常饮食恢复快，术后疼痛感较轻或没有疼痛，具有较高的临床价值[11]。PPH联合直肠周围三间隙注射术也具有上述优点。二组手术均较适用于I-II度直肠脱垂，均不大适用于Ⅲ度直肠脱垂。从临床实际结果看，在脱垂肠管直径大、黏膜水肿时则较适合应用Delorme术，不大易行PPH，且PPH有钛钉残留、吻合处狭窄等问题，硬化剂注射有非直视下操作，经验要求高，一旦感染，并发症较严重等问题，且因要使用一次性吻合器及硬化剂，所需费用明显升高，故在病例选择范围上，Delorme术应用较宽，但Delorme术操作相对繁琐，耗时较长，出血量相比较多。较多研究均表明Delorme术可改善肛门括约肌和直肠的感觉功能，远期肠功能恢复好，能显著改善肛门失禁及便秘，且术后不发生便秘或便秘发生率低[12-14]。本研究通过Delorme术前及术后肛门测压中肛管静息压和肛管最大收缩压指标，以及Wexner评分，也表明Delorme术能改善肛门功能，但个体间改善程度差异较大。通过临床研究，Delorme术与PPH联合直肠周围三间隙硬化剂注射术均为经会阴手术治疗直肠脱垂的有效、安全、简单、适用病例广的手术方式，值得临床推广应用。虽然Delorme术并发症少，但为避免出血、坏死、穿孔及感染等严重并发症发生，胡明等认为应注意以下几点[15]：（1）注意保留齿状线；（2）直肠肌层或黏膜下层血运较丰富，一定要认真仔细地止血；（3）吻合直肠黏膜时保证吻合口处无张力；（4）剥离黏膜前在黏膜下适当注射1∶200万单位盐酸肾上腺素生理盐水使黏膜与肌层分离，且剥离时与直肠纵轴平行。对Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的患者，手术后还要积极配合治疗原发病，治疗咳嗽、腹泻、便秘等，增强体质，养成定时排便的良好习惯，避免努挣，才能取得更好的治疗效果[16]。