小儿急诊输液室用药安全风险与对策

姜小燕 吉燕 邵蓉蓉 毛元红

[摘要] 目的 對小儿急诊输液室存在的用药安全隐患进行总结、分析，建立并实施相关对策，提高小儿急诊输液室的用药安全，确保小儿静脉用药的安全、减少用药不良事件的发生。方法 回顾2016年1月—2017年12月共6.5万例小儿输液，发现了117例静脉用药安全隐患、1例用药错误不良事件，针对存在的用药安全隐患，通过安全教育、科会讨论、查找原因、提出相应的改进策略、建立规范的工作流程、严格执行用药剂量的核对、规范静脉用药的配置流程、用药安全隐患滞后发现与绩效挂钩等措施，明显提高了护士的工作责任心、达到了正确的药物、正确的方法、用到正确的患儿身上。结果 小儿急诊输液室与用药相关的各个环节，实施规范化工作流程，如收药流程、配药流程、输液流程等、从而落实查对制度，用药安全隐患、用药不良事件减少、满意度提高。结论 对小儿急诊输液室的工作流程进行规范化管理，可极大提高小儿的用药安全性，降低护患纠纷。

[关键词] 小儿急诊输液室;静脉用药;用药安全;风险;对策

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）10（b）-0040-03

小儿急诊输液室是集中进行小儿静脉用药的地点，该院小儿输液室每天接待静脉输液人次达到100～200例;医嘱由儿科医生开具，存在有不规范医嘱的现象;静脉用药涉及数十种类，故小儿急诊输液室具有工作量大、环节多、病情复杂多变等特点，护理工作存在很大的风险[1]。

因患儿行为自控能力欠缺，大多不能较好、准确地表达主观感受，且病种杂、药物多，护理工作量显得更大，护士人力资源又相对不足，小儿输液室存在较多的用药安全隐患。安全的用药，直接关乎治疗的效果，影响患儿的康复。针对小儿输液室存在的用药安全隐患，回顾2016年1月—2017年12月117例静脉用药安全隐患、1例用药错误不良事件采用规范化的流程管理，可以很好地杜绝了用药安全风险，确保患儿的用药安全，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾2016年1月—2017年12月共6.5万例小儿输液，发现了117例静脉用药安全隐患、1例用药错误不良事件。

1.1.1医生医嘱缺陷65例  ①未书写门诊病历14例，护士无医嘱核对的依据，护士无法核对静脉注射单上的用药医嘱与门诊病例用药医嘱是否一致。

②门诊病历用药剂量与注射单上剂量不符18例，如门诊病历上医嘱为0.9%氯化钠100 mL+头孢呋辛2 g iv gtt，注射单上的医嘱为0.9%氯化钠100 mL+头孢呋辛1 g iv  gtt。

③小儿用药剂量与患儿体重不符，大于体重13例，小于真实体重的15例。

④医生违反用药规范，开出不规范医嘱 5例：如喹诺酮类药物禁用于18周岁以下的青少年，因此类药物会影响小儿骨骼的发育，医生为未满18周岁的青少年开具了喹诺酮类药物左氧氟沙星等。

1.1.2 收费处收费时，漏收药费、导致药房漏发药物3例，如一小儿支气管肺炎就诊，医生开出了2张处方，收费处收取了0.9%氯化钠100 mL+头孢呋辛3 g iv gtt，未收取0.9%氯化钠100 mL+阿奇霉素0.3 g iv gtt的费用，导致药房漏发阿奇霉素组药物。

1.1.3 药房药师发药缺陷  有研究发现：在药房发放药物错误中，药品数量错误与种类错误最常见[2]。数量错误常见原因为药品数量混淆、数量计算错误、看错数量等。该科发现药师发药缺陷错误的表现为：①药物种类发错9例，如雷尼替丁错发成呋塞米、头孢呋辛错发成美洛西林。②漏发药物18 例：如漏发小儿电解质100 mL等。

1.1.4 护士的疏漏  ①办公收药护士核对不到位9例   办公班所收的药物品种、剂量有误，在配药时被发现。②大型补液贴错10例：如误将5%葡萄糖250 mL iv gtt瓶签误贴在0.9%氯化钠 250 mL补液袋上。③配药时核对不到位，导致配置好的药物与医嘱不符3例，如头孢呋辛2.0加入0.9%氯化钠100 mL中，配置好的液体应呈现微黄色，而穿刺护士在检查液体质量时发现，0.9%氯化钠100 mL液体的颜色为无色透明。④输液前核对不规范，导致患者输错药物1例：在输液穿刺前核对时，护士提问“你家孩子是张*杰吗？”另一位患儿潘*镐的父亲点了点头，护士未再采取其他方式核对，导致潘*镐错输了其他人的药物。

2  对策

2.1  提高护士安全用药、风险意识、提高各流程的执行力

2.1.1 安全用药意识的培养  晨会、科会组织学习三查八对制度，强调“患儿安全了，我们医务人员才能安全”的意识;将其他兄弟医院发生的用药错误事件进行全科分享，尤其着重强调事件引发的纠纷影响，当事人所涉及的责任与赔偿，以及后期对晋升晋级的影响，引起护士的警醒，提高护士用药核对的“慎独”精神，提高护士安全用药的风险防范意识。

2.1.2 提高各规范流程的执行力  对该科室发生、发现的用药安全隐患，利用晨会、科会时间，组织全科护理人员参与、人人出谋，讨论分析事件发生的原因、可以采用的改进措施，修订各项操作的流程，达到对每一位护士进行安全警示，人人认同改进措施，提高护士对各项改进措施的落实执行力。

2.1.3 护士用药知识的学习与考核  收集科室所涉及药物的说明书，分类整理、编写页码、装订成册，将药物的使用方法、注意事项，用红笔划线，以示提醒;并制定药物知识培训计划，每周组织学习相关的药物的名称、种类、剂型、药理作用、使用方法、注意事项、不良反应等，每月按计划进行书面、闭卷考试。对科室新接触的药物，及时登记在记事板上，并将说明书中涉及的特殊要求用红笔划线，提醒护士，并要求每位护士阅读后必须签名，督促护士学习、并应用，如未主动学习、未签名者，与当月绩效挂钩。

2.2  規范用药操作的各流程

2.2.1 收药流程的规范  收药时完成各步骤的核对必须有核对记录痕迹。采用拼音首字母记录核对执行落实的痕迹，可节省时间、极大地提高工作效率，且方便管理人员追踪工作流程的落实。

①药物核对的规范。办公班收取第1天输液用药物时，必须将注射单上的用药医嘱与门诊病历上的原始用药医嘱核对，（此步骤能及时发现收费处漏收、药房漏发的药物，且能发现医生错误开出的药物剂量）核对无误后在注射单上页眉处标注“H”（“核对”拼音的首字母，表示注射单医嘱与门诊病医嘱核对无误），通过实施此项工作流程，及时发现并纠正了漏收、药房漏发的药物12例，用药剂量医生电脑录入错误22例。

②需做皮试的药物的确认。在收药时，再次查看皮试的结果，如皮试的结果为阴性，在注射单上页眉处标注“K”（“看皮试”拼音的首字母，表示再次确认皮试结果为阴性），此时虽已超过了皮试结果查看的时间，但通过此皮试结果的再次确认步骤能及时发现皮试迟发反应阳性的患者。通过实施此项流程，发现9例皮试迟发反应阳性的患者，及时与处方开具医生联系，及时更换用药品种，杜绝了患儿用药过敏的风险。

③小儿用药剂量的核对。据相关研究显示，体重不正确导致小儿静脉用药安全隐患，其发生率15%[3]。采取患儿年龄<12岁，需核对、确认患儿的体重。以小儿体重为依据，计算患儿用药的正确剂量。（该科建立了《小儿常用药物与体重换算表》，张贴于办公班台板下、治疗室、小儿穿刺间，方便护士快速、便捷地核算小儿的用药剂量）。如家长不知晓患儿体重，借助体重秤对小儿体重进行核准、再换算。确保小儿用药的剂量准确符合患儿体重。实施此流程，发现小儿用药剂量开具错误52例。

④特殊用药的核对。鉴于喹诺酮类药物对小儿骨骼的生长发育有影响，禁用于18周岁以下的青少年。办公班收药物时，需核对患者的年龄。该院运行的《京颐静脉输液系统》设置了喹诺酮类药物使用提醒对话框，如收药接单，扫描发现有喹诺酮类药物左氧氟沙星时，显示屏自动跳出“左氧氟沙星注射液，18周岁以下禁用！！！，是否继续使用？”

护士对患者年龄进行核对，如继续使用，点击“确认”即可。实施该提醒对话框，发现喹诺酮类不规范医嘱3项，及时与医生联系、及时纠正，确保了青少年的用药安全，同时提高了工作效率，并规避了护士用药的风险。

2.2.2 药物种类、数量的核对  患者第1天来输液室输液，办公收药班必须核对药房发放药物的种类、数量是否相符。在接下来的第2天、第3天的输液，如出现药物的品种、数量有误，将与首日收药护士的绩效挂钩，提高护士的责任心。

2.2.3 输液瓶签的改进与规范  ①规范患者输液瓶签的粘贴。输液瓶签粘贴于大型补液的正面（即印刷有药物名称、有效期的一面），将药名与有效期显露出来，方便粘贴标签、配药时、输液等操作者能快速、便捷地核对药物名称、查看有效期、清晰地检查大型补液有无浑浊、沉淀等、提供方便的流程、提高护士的执行力。

②配药流程的规范。有研究表明，在发生的药物不良事件中，注射用药物在开药、配药、给药的环节中发生错误的概率明显高于其他方式用药。另一项研究显示，配药流程隐患因素占小儿静脉用药安全隐患的发生14.2%[4]。

静脉输液的配置是一项高危操作，因此护士必须集中注意力、严禁闲聊;配药前必须核对注射单医嘱、大型补液输液、输液瓶签、药物名称、数量是否无误，并查看患儿的年龄与体重，再次确认核对患儿的用药剂量。在治疗室操作台张贴了《小儿常用药物与体重换算表》，方便护士及时核对小儿用药剂量。

2.2.4 静脉输液前身份确认的规范流程  在进行静脉输液操作前，需准确无误地确认、核对患者的身份。实践后的流程为3种核对方法：①护士开放式地提问核对。护士开放式地提问“请告诉我您的座位号/床号和姓名？”让患方自己主动回答具体的座位号/床号和姓名，不采用一般疑问句的提问，“您是张某某吗？”患者在注意力不集中的情况下进行模糊核对，易造成的核对无效。

②患者参与的阅读式核对。患者是患者用药安全的主体，在促进自身用药安全中扮演着重要角色[5]。患者参与有利于在有限的医疗资源的情况下，最大程度地减少患者用药差错，确保用药安全[6]。因此实施了患者参与的阅读式核对法“麻烦您看一下输液瓶签上的座位号/床号和姓名是否为您宝贝的”让家长阅读式的逐一查看输液瓶签上的名字是否为患，可避免同名同姓、同名同音等现象。

③《京颐输液系统》手持移动终端的电子核对。使用手持移动终端（PDA），先后扫描座位签上在二维码、输液瓶签上在二维码，如有误，PDA将有报警提醒，杜绝核对不到位。

3种核对方法，逐一落实到位，杜绝核对差错的发生。自实施操作前规范的3种方法核查身份，未出现输错药物的现象。

3  讨论

对小儿急诊输液室发现的用药安全风险，通过安全教育、全员讨论、查找原因、提出相应的改进措施、各操作环节制定规范的流程：规范的收药流程，及时发现药物种类、药物剂量的错误;规范的输液瓶签的黏贴，大大提高核对的执行力与核对效率;规范的身份确认核对流程，让患方参与用药的核对，提高核对的有效性;用药安全隐患滞后发现与绩效挂钩，提高了护士的工作责任心。规范的操作流程，降低用药安全隐患，降低不良事件的发生、提高患儿家属的满意度，同时提高了护理人员的职业认同感。因此，对小儿急诊输液室实行工作流程的规范化管理，才能确保“正确的药物、正确的方法、用到正确的患儿身上”，极大的提高患儿的用药安全性，降低护患纠纷，值得在临床推广。

[参考文献]

[1]  单云眉，徐晓英，郑秀云.呼吸科用药护理中断事件现况、因素与安全管理探讨[J].中医药管理杂志，2019（6）：97-99.

[2]  邱颖颖.急诊科安全用药流程的构建[J].中医药管理杂志，2019（6）：162-163.

[3]  姜雨花.西药房高危药品管理与用药安全分析[J].心血管外科杂志：电子版，2019，8（1）：92-93.

[4]  郑金钟.强化健康教育提升社区老年慢性疾病患者安全用药效果及对自我效能的影响[J].首都食品与医药，2019，26（6）：151-152.

[5]  叶卓婧.重症监护室用药护理安全管理的探讨[J].中医药管理杂志，2019（5）：162-163.

[6]  殷秀云，张美苑，李秋媚.小儿急诊输液室留置针静脉输液相关性感染的危险因素分析与护理措施[J].护理实践与研究，2018，15（23）：141-143.

（收稿日期：2019-07-16）