老年患者起搏器术后心房颤动冷冻球囊消融一例

徐彧 赵艳芳

患者女性，72岁，30年前无明显诱因出现发作性心慌，心电图提示心房颤动(简称房颤)。后经口服胺碘酮治疗后转复窦性心律(简称窦律)。7年前因发作黑矇再次入院，动态心电图：窦性停搏，予植入双腔起搏器。术后仍有房颤发作，先后予胺碘酮、普罗帕酮药物治疗，不能缓解房颤发作。入院后查胸部CT提示心房电极部位不靠近房间隔穿刺处。冠状动脉(简称冠脉)增强CT(CTA)提示：右冠脉近段轻度狭窄，左前降支中段冠脉肌桥。起搏器程控提示起搏模式为VVIR，工作良好。经胸心脏超声(TTE)提示：左房前后径3.1 cm，左室射血分数(LVEF)0.52。术前行左房及肺静脉增强CT：房室腔内未见明显充盈缺损，两侧肺静脉未见明确异常征象(图A)。术前予以利伐沙班20 mg/d抗凝治疗三周，术前当日停用。常规穿刺左、右股静脉和左侧锁骨下静脉，经锁骨下静脉置入10极冠状静脉窦电极导管(惠泰公司)，经左侧股静脉置入4极标测电极(惠泰公司)至右室心尖部，用于术中保护性起搏右室，消融右侧肺静脉时导管置入右上腔静脉内持续起搏膈神经。经右侧股静脉途径置入房间隔穿刺鞘管(SAL1，美国圣犹达公司)，多体位透视，规避起搏电极后行房间隔穿刺术。左房内选择性造影显示两侧侧肺静脉开口及走形(图B1、2)。置换15F可调弯外鞘(Flexcath Advance，美国美敦力公司)后，置入二代冷冻球囊导管(Arctic Front Advance美国美敦力公司)和环形标测电极导管(Achieve，美国美敦力公司)，依次完成4条肺静脉电隔离(PVI)。具体消融方法如下: Achieve电极导管分别到达4个肺静脉中远段后，固定Achieve，循电极缓慢送入冷冻球囊至肺静脉口部，球囊充气后轻轻贴靠前庭部位，再次造影显示肺静脉开口封堵情况，确保封堵满意后开始冷冻消融。消融过程中记录四个肺静脉电位变化(图C1～4),肺静脉消融参数见表1。

患者术中未转复窦律，术后予以普罗帕酮70 mg静脉推注后转复窦律。术后监护1周偶见房性早搏，未有房颤发作。1月后复查TTE：左房前后径2.8 cm，LVEF 0.66。复查动态心电图提示：窦律与起搏心律交替出现，房性早搏322个；室性早搏157个。

讨论目前对于房颤的导管消融治疗包括导管消融、冷冻球囊消融等方法[1]。STOP-AF研究结果：冷冻球囊治疗组即刻三组或三组以上肺静脉隔离率98.2%，全部肺静脉隔离率97.6%，单一肺静脉隔离率83%。术后12个月的维持率冷冻球囊治疗组为69.9%，而药物治疗组为7.3%；安全性方面，随访12个月，手术组有3.1%的患者出现肺静脉狭窄>75%，术中及术后有29例的患者(11.2%)出现影像学证实的膈神经麻痹，其中25例患者在12个月时恢复。该试验证实冷冻球囊消融治疗房颤能更有效地改善症状且安全[2]。

准确的房间隔穿刺部位是冷冻球囊消融成功的基础。本例采用常规房间隔穿刺法，以后前位结合左前斜45°和右前斜30°，同时以希氏束电极作为高度参考。穿刺鞘下移过程中观察心房、心室电极形态，如见有牵拉征象则在导丝支撑下上送鞘管重新下移定位，避免与心房、心室电极纠缠，于第2次弹滑动作下方0.5cm卵圆窝处穿刺。穿刺成功后将RunthroughAT导丝送入左上肺静脉，确保穿刺鞘进入左房。房间隔穿刺位置太靠前容易损伤主动脉，太靠后容易损伤左房后壁造成心包压塞，位置太高可能增加冷冻下肺静脉的难度。

有关文献报道的房间隔穿刺方法有多种，如Ross法[3]、右房造影法[4]。国内有学者采用左房影上“井”字定位法，取左、下线交界点为穿刺点，成功实施房间隔穿刺并完成二尖瓣球囊扩张术[5]。安贞医院针对37例过敏病人、免疫力低下、孕妇、儿童或要求无辐射消融治疗的患者，利用心腔内三维超声联合三维电解剖标测系统进行房间隔穿刺全部成功，且无相关并发症[6]。国内的一项评价双腔起搏器术后房颤射频消融治疗的疗效及安全性研究采用了CARTO标测系统指导下的环双肺静脉电隔离术或伴辅助线性消融术，手术前后心房和心室起搏阈值、导线阻抗、感知阈值等参数无变化[7]。

本例患者成功完成肺静脉隔离术表明，起搏器术后患者房间隔穿刺术前需了解起搏电极放置位置，穿刺术中注意规避起搏电极，成功实施房间隔穿刺后行冷冻球囊消融治疗房颤是有效且安全的。

A：左房CTA；B1：左侧肺静脉造影；B2：右侧肺静脉造影；C1：冷冻隔离左上肺静脉；C2：冷冻隔离左下肺静脉；C3：冷冻隔离右上肺静脉；C4：冷冻隔离右下肺静脉图1 患者术前与术中左房及肺静脉影像以及消融过程心内电图

表1 患者肺静脉消融参数

注：LSPV=左上肺静脉；LIPV=左下肺静脉；RSPV=右上肺静脉；RIPV=右下肺静脉；TTI=电位掉落时间