DDD(R)术后新发心房颤动的特点及预后

吴召娣 陈学颖 宿燕岗

心房颤动(简称房颤)是最常见的快速性心律失常之一，国内外研究显示房颤发生率随年龄增加而增加，男性发病率高于女性[1]。临床上很大部分患者因房颤无任何症状或症状轻微或持续时间短暂或发生在夜间/睡眠中,患者未及时就诊或就诊时房颤已终止而延误诊治。近年来多项研究结果已证实起搏器在诊断房颤方面特异度及灵敏度均高于一般检查方法[2-5]。起搏器术后房颤发生率偏高[3,6-7]。笔者利用起搏器识别、存储功能，高效检出房颤，进一步探讨双腔起搏器术后新发房颤的临床特点、房颤患者抗凝治疗及相关并发症情况。

1 资料方法

1.1研究人群 入选标准：罹患窦房结功能障碍(SSS)或房室传导阻滞(AVB)在复旦大学附属中山医院植入双腔起搏器的患者(手术时间：2013年6月到2015年2月)，且术前不伴有房颤。

排除标准：术前心电图或Holter证实存在房颤，或者频发房性心动过速(简称房速)、心房扑动(简称房扑)患者。

1.2基线评估 搜集每位入选患者的一般资料，包括：①基础心血管疾病如高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭等疾病的信息；②起搏指征：包括窦房结功能不全和AVB，其中，三分支或间歇双束支传导阻滞归于AVB中。记录患者有无心悸不适等症状；β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂、他汀类与抗心律失常等药物的使用情况和术前心脏超声检查指标等的相关信息。此外，对于随访中新发房颤患者，询问其抗凝治疗及心脑血管并发症情况。

1.3起搏器植入手术及术后参数的设定 所有患者均接受双腔起搏器植入，由植入医师决定将其程控为DDDR或DDD起搏模式。右房电极植入右心耳，右室电极则根据术中情况随机选择放置在右室心尖部或右室流出道。术中要求房室电极测试参数满足常规植入标准。

所有起搏器均打开房速检测功能及存储快速性房性心律失常事件(AHREs)的腔内心电图。

1.4术后随访 所有患者在植入起搏器术后第1、3、6个月，之后每半年一次进行装置随访监测，每次就诊时，记录AHREs发生的日期、持续时间；患者有无心悸、不适症状；心房和心室的累积起搏百分比并取平均值。所有起搏器均打开自动模式转换功能(感知心房率≥ 180次/分，DDD起搏方式转换为DDI或VVI起搏)。本研究中将房颤定义为：双腔起搏器记录的持续5 min以上且心房率≥180次/分的AHREs。

1.5统计分析 试验数据采用SPSS 17.0进行统计学分析，连续变量表示为两种平均值±标准差或中位数[四分位数范围(IQR)]。使用t检验或Wilcoxon秩和检验来计算比较各连续变量，采用卡方分析来比较各分类变量。采用多因素逐步Logistic回归分析房颤与基础资料、临床病史、起搏资料的相关性，以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1人口统计资料 本研究共入选282例患者，排除63例(包括20例术前心电图或Holter发现频发房速及房扑的患者，10例失访患者，26例随访少于20个月的患者，3例起搏器术后行导线重置术患者，4例因意外猝死的患者)。共计219例纳入分析，其中SSS组88例(40%)，AVB组131例(60%)；入选患者的平均年龄(67±12)岁，男性125例(57%)。39例(18%)有吸烟史，19例(9%)有饮酒史；139例(64%)合并高血压，29例(13%)合并冠心病，2例(1%)合并心力衰竭，11例(5%)合并陈旧性心肌梗死，47例(22%)合并糖尿病。211例(96%)有心脏超声检查数据，射血分数(0.67±0.06)，左房内径为(40±5)mm，左室舒张末内径(49±5)mm，左室收缩末内径(31±4)mm，92例(42%)二尖瓣轻微返流，47例(22%)轻度二尖瓣返流，8例(4%)中度二尖瓣返流。37例(17%)基线服用β受体阻滞剂，50例(23%)服用他汀类药物治疗，服用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的患者均为52例(24%)。

2.2起搏器参数设置 植入双腔起搏器的运营商由临床医生自主选择。219例患者中，百多力公司有108例患者，其中19例植入Philos II D，75例植入Philos II DR，14例植入Philos II DR-T；圣犹达公司58例患者，型号均为5816；波士顿科学公司 53例，其中16例植入型号S503，17例植入型号S404，20例植入型号S502。

所有起搏器均打开房速检测功能； 164(75%)例患者打开腔内心电图(百多力公司108例，波士顿科学公司53例，圣犹达公司3例)以存储AHREs发作时的心电图记录。

2.3起搏器术后房颤发生情况及其临床特征 平均随访(884±180)天，共有 56例(26%)患者发生房颤。 31(55%)例房颤患者无任何临床症状。将31例无症状房颤患者与25例有症状者进行比较，发现起搏指征、性别等两组无差异(表1)。冠心病、服用ARB药物和他汀类药物与无症状房颤相关。多因素回归分析发现，冠心病发生房颤时往往伴随症状(OR8.168；CI1.155～15.928；P=0.038)。

56例新发房颤患者，其中男性35例(28%)，女性21例(22%)，两者起搏器术后房颤的发生率无差异(P=0.244)；将入选患者按照年龄分组，年龄<65岁组共计73例，其中16例发生房颤；65岁≤年龄<75岁组共78例，其中20例发生房颤；年龄≥75岁组共68例，其中20例发生房颤。随着年龄增加，房颤发生率有增加趋势，但未达到统计学差异(22% vs 26% vs 30%,P>0.05)。

表1 无症状房颤与有症状房颤患者基线临床资料

注：HTN=高血压；CAD=冠心病；OMI=陈旧性心肌梗死；DM=糖尿病；LVEF=左室射血分数；LAD=左房内径；LVESD=左室收缩末内径；LVEDD=左室舒张末内径； ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARB=血管紧张素Ⅱ受体阻断剂。*P<0.05

2.4房颤患者的预后及抗凝治疗 56例房颤患者中10例发作频率减少，4例消失(定义为1年内起搏器脉冲发生器未记录到房颤事件)，1例发展为永久性房颤。

发生房颤与未发生房颤患者的药物使用及并发症情况见表2。房颤患者服用Ⅰ/Ⅲ类抗心律失常药物(P=0.004)、β受体阻滞剂(P<0.001)、抗血小板药物(P=0.014)比例均高于未发生房颤患者。房颤患者脑梗死发生率明显高于非房颤患者(P=0.04)，肺栓塞及心力衰竭的发生率亦高于非房颤患者，差异未达到统计学意义。

针对56例房颤患者进行CHADS2、CHADS2-VASc及HBLED评分(表3)。可以看出，所有患者均无抗凝治疗禁忌，按CHADS2评分至少有24例患者有强抗凝指征，按CHADS2-VASc评分则有43例患者需要抗凝，然而仅3例(5%)房颤患者接受抗凝治疗， 抗凝治疗率低，而抗血小板治疗率高达48%。

表2 房颤及未发生房颤患者药物使用及并发症情况/例

注：括号内为百分数；与未发生房颤组比较，*P<0.05，**P<0.01

表3 房颤患者CHADS2、CHADS2-VAC及HBLED评分分布情况

3 讨论

近年来，房颤发病率及患病率居高不下，且随着年龄增加，房颤发病率明显升高，男性发病率高于女性。既往中国自然流行病学统计结果示房颤发生率接近2%[1]。本研究中房颤发病率(26%)明显高于自然流调结果，其可能的原因包括：①起搏器提高了房颤检出率，尤其是无症状性房颤和一些夜间睡眠情况下发作的短阵房颤；②本研究中入选的患者存在缓慢心律失常，这些患者人群本身就是快速房性心律失常的高发人群。如SSS中可能包含了部分慢快综合征患者，只是术前未能通过心电图及偶作的Holter检查结果证实，而AVB患者由于术前长期的房室不同步，心房压力增高及术后的高心室起搏比例等，亦可增加房颤的发生；③起搏器可能将部分持续性房速和房扑等错判为房颤。尽管如此，本研究结果确实发现，至少在植入起搏器的患者中，术后发生房颤的比例很高。笔者研究结果显示男女患者房颤发生率无差异；且年龄<65岁组的患者房颤发病率与65岁≤年龄<75岁、年龄≥75岁的患者亦无明显差异。其可能的原因有：①年龄<65岁组的患者中很大一部分比例系高度AVB植入起搏器，呈起搏依赖，因此心室起搏比例明显高于另外两组，故易发生房颤。②患者年龄轻但罹患严重缓慢心律失常，说明其心肌或传导系统的确存在相关病变，本身更容易发生房颤。③年龄≥75岁组患者房颤发生率与65岁≤年龄<75岁组无明显差异，考虑系年龄及心室起搏比例相互影响的结果。④实际上，本研究入选的患者术前均无房颤证据，而高龄患者因术前有房颤的比例明显高于低龄患者并未纳入该研究。

本研究中无症状性房颤发生率高达55%，冠心病发生房颤更易出现症状。其主要原因有：①症状性房颤容易被医生重视，容易使医生开具非抗心律失常药物但具有预防房颤功能的药物，如ARB和他汀类和抗血小板药物。②冠心病患者多更不容易耐受房颤时的快心室率而出现症状。③冠心病患者容易因为心绞痛、冠状动脉痉挛出现心悸、胸闷等不适，促使患者就诊率提高，亦提高房颤检出率。

笔者的研究发现56例房颤患者仅3例患者接受抗凝治疗，抗凝治疗率低，而抗血小板治疗率较高。房颤患者脑梗死发生率明显高于非房颤患者。目前新型口服抗凝药被证实安全有效[8]，优于传统华法林，临床医生应注重房颤患者抗凝治疗，减少并发症的发生。

本研究的临床意义在于探索起搏器植入术后房颤发生率及特点、房颤患者抗凝治疗情况及预后。临床上，应加强对高危患者随访，及早发现房颤。加强对房颤患者的抗凝治疗，减少房颤相关栓塞并发症的发生，并提高患者的生活质量，延长患者的寿命。

研究局限性：首先，我们定义房颤为持续5 min以上，心房律≥180次的快速性房性心律失常事件，起搏器可能很难与其他形式的房性心律失常(如房速，房扑)区别。其次，我们的研究随访时间不够长，诸如栓塞、心力衰竭住院率、死亡等临床结果的数据只有个例，如果能延长随访时长，新检出房颤的这部分人口的临床意义将进一步显现。